Библиографическое описание:

Аксарин А. А. Роль лимфодиссекции в хирургическом лечении немелкоклеточного рака лёгкого I стадии // Молодой ученый. — 2013. — №2. — С. 425-428.

Рак лёгкого — наиболее распространённое злокачественное новообразование, как в мире, России, так и в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре [1]. В мире диагностируется ежегодно 1600000 новых случаев рака лёгкого и 1200000 смертей от этого злокачественного заболевания. В России диагностировано 56985 первичных случаев в 2010г (25,18 на 100 тыс. населения). В 2011 г. в Югре зарегистрировано 368 новых случаев рака лёгкого (29,60 на 100 тыс. населения) [2]. Рак лёгкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения ЗНО мужского населения Югры. Летальность на первом году жизни с момента установки диагноза составляет 42,1 %. Ранняя выявляемость рака лёгкого в Югре остаётся низкой — 32,2 %. Продолжительность жизни даже после радикального хирургического лечения остаётся не высокой. Пятилетняя выживаемость в России составляет в среднем 30 % и не имеет тенденции к повышению [3]. До сих пор остаётся дискутабельным объём лимфодиссекции при раке лёгкого. Остаются неутешительными показатели десятилетней выживаемости после радикальных операций при НМРЛ [3, 4, 5, 6].

Для определения оптимального объёма лимфодиссекции при хирургическом лечении I стадии немелкоклеточного рака лёгкого в Югре была сформирована цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Определить оптимальный объём лимфодиссекции при хирургическом лечении I стадии немелкоклеточного рака лёгкого для достижения наилучших результатов лечения.

Материалы и методы.

Клинический материл для исследования, составили 671 больной с немелкоклеточным раком лёгкого, которым были выполнены радикальные операции в лечебных учреждениях Югры. Все больные проходили лечение в БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская окружная клиническая больница», БУ ХМАО-Югры «Нижневартовский онкологический диспансер» в период с 1999 по 2009 г.г., и наблюдавшиеся до 1.01.2011 г. Специального отбора больных для выполнения исследования не проводилось.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с раком лёгкого по полу и возрасту

Пол

Возраст больных

Всего

20–44 лет

45–60 лет

61–74 лет

75 и более

Мужской

44

381

136

6

567 (84,5 %)

Женский

22

57

24

1

104 (15,5 %)

Всего (%)

66 (9,8 %)

438 (65,3 %)

160 (23,9 %)

7 (1,0 %)

671


Среди пациентов преобладали пациенты мужского пола в самом активном трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет. Самому молодому пациенту было 22 года. Самому старому — 79 лет. Средний возраст соответствовал 55,1 + 8,4года.

Распространённость онкопроцесса среди оперированных представлена в таблице 2. Распространенность опухолей, в стадиях pTNM, всех больных была определена, либо пересмотрена на основании сведений историй болезней, по классификации UICC 6 издания (2002 г.).

Таблица 2

Распределение оперированных больных по распространённости

Стадии

Число наблюдений

Стадия I А

145 (21,6 %)

Стадия I В

217 (32,3 %)

Стадия II А

31 (4,6 %)

Стадия II В

99 (14,8 %)

Стадия IIIA

145 (21,6 %)

Стадия IIIB

34 (5,1 %)

Всего

671


Чаще всего пациенты оперировались в IA, IB и IIIA стадиях. Как видно из таблицы, в I стадию было прооперировано 362 пациента. Что составило 53,9 % от всех радикально прооперированных больных. Статистически значимых возрастных отличий в зависимости от распространённости процесса не наблюдалось.

Гистологическая структура опухолей, выявленная у пациентов с I стадией заболевания, представлена в таблице 3. В структуре опухолей преобладал плоскоклеточный рак. Частота аденокарциномы составила 40,6 %, крупноклеточного рака 4,7 %. Среди опухолей смешанной структуры преимущественно определялись сочетания плоскоклеточного и железистого рака.

Таблица 3

Гистологическая структура опухолей

Структура опухолей

Число наблюдений

Процент

плоскоклеточный рак

187

51,7 %

аденокарцинома

147

40,6 %

диморфный

11

3,0 %

крупноклеточный рак

17

4,7 %

всего

362

100 %


Результаты и их обсуждение

Объём хирургического лечения.

Анализируемые операции, по объёму хирургического вмешательства на лёгочной ткани, составили: 70 (19,3 %) пневмонэктомий, 253 (69,9 %) лобэктомий и 39 (10,8 %) билобэктомий (таблица 4).

Таблица 4

Объём оперативных вмешательств на лёгком

Стадия

Пневмонэктомия

Билобэктомия

Лобэктомия

Всего

I A

5 (3,4 %)

16 (11,0 %)

124 (85,6 %)

145

I B

65 (30,0 %)

23 (10,6 %)

129 (59,4 %)

217

Всего

70

39

253

362


Из приведённой выше таблицы, видно, что в I A стадию практически выполнялись только резекции лёгкого. В I B стадию выполнено 30,0 % пневмонэктомий, что обусловлено поражением большими периферическими опухолями соседних долей, а также локализацией опухоли в дистальной части главного бронха. В целом в I стадию преимущественно выполнялись органосохраняющие операции (80,7 %).

Объём лимфодиссекции.

Нами проведена сравнительная оценка непосредственных и отдалённых результатов операций при раке лёгкого с различным объёмом лимфодиссекции. Мы использовали следующую классификацию медиастинальной лимфодиссекции (P.Goldstraw 1994г.):

  1. Медиастинальная лимфодиссекция не выполнялась.

  2. Системная биопсия (удалялись только поражённые лимфоузлы или трахеобронхиальные и бифуркационные сигнальные средостенные лимфоузлы).

  3. Систематическая медиастинальная лимфодиссекция (ипсилатеральная радикальная лимфодиссекция — 1–10 группы лимфоузлов по классификации T.Naruke).

  4. Двусторонняя (ипси- и контралатеральная) лимфодиссекция.

В нашем исследовании выполнялись первые три варианта лимфодиссекций.

Сравнение проводилось в группах пациентов с одинаковой распространённостью опухоли, соответствующей критериям рТ1–2N0М0.

При сравнении общей выживаемости, последняя была статистически значимо выше после операций с систематической лимфодиссекцией (р<0,05, log rank test, х2=22,888), (рис. 1). Так, пятилетняя и десятилетняя общая кумулятивная выживаемость после операций с систематической лимфодиссекцией составила 82 %. После других вариантов пятилетняя — 57–62 %, десятилетняя — 38–40 %. Медиана выживаемости после операций с систематической лимфодиссекцией не была достигнута. Тогда как медиана выживаемости при системной биопсии была 84 месяца, а при отсутствии таковой — 89 месяцев.

Рис. 1. Кривые общей выживаемости после различных вариантов лимфодиссекции.


Вероятнее всего полученные различия в отдалённых результатах при разных объёмах лимфодиссекции при лечении пациентов в IA и IB стадиях обусловлены субклиническими микрометатстазами в лимфатических структурах на стороне поражения. Которые удаляются при выполнении систематической лимфодиссекции.

Послеоперационные осложнения и летальность.

В таблице представлены послеоперационные осложнения, наблюдавшиеся нами с 1999 по 2009 г.г.

Таблица 5

Характер послеоперационных осложнений

Осложнения

Число наблюдений

«Хирургические»

Несостоятельность шва бронха

9

Послеоперационные кровотечения

3

Свернувшийся гемоторакс

1

Эмпиема плевры без НШБ

7

Нагноение послеоперационной раны

5

Всего «хирургических»

25

«Терапевтические»

Острый инфаркт миокарда

3

ТЭЛА

2

Пневмония

9

Острая дыхательная недостаточность

8

Нарушение ритма сердца

1

Всего «терапевтических»

23

Всего оперировано:

— с осложнениями

— без осложнений

362

46 (12,7 %)

316 (87,3 %)


Различные осложнения зарегистрированы у 46 (12,7 %) пациентов. Общее число осложнений, нередко сочетанных, составило 48. Из них 52,1 % было «хирургических» и 47,9 % «терапевтических». Нами не было выявлено зависимости частоты развития осложнений от объёма выполненной лимфодиссекции.

Отражением общего возросшего уровня хирургии рака лёгких является послеоперационная летальность. Объём хирургического вмешательства на лимфатическом коллекторе лёгких не повлиял на частоту летальных исходов. Наши данные показали, что после радикальных операций при раке лёгкого послеоперационная летальность в I стадию составила 1,7 % (6 из 362). После пневмонэктомий она составила 2,9 % (2 из 70). А после резекции лёгкого 1,7 % (4 из 292). Она была обусловлена развитием послеоперационных осложнений: кровотечения, несостоятельности швов бронха, тромбоэмболии лёгочной артерии, инфаркта миокарда и других.

Выводы:

  1. При раке лёгкого I стадии радикальным объёмом вмешательства на лёгочной ткани является лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия.

  2. Предпочтение необходимо отдавать органосохраняющим операциям. Отмечено статистически значимое увеличение выживаемости при выполнении резекции лёгкого в объёме лоб- и билобэктомии, по сравнению с таковыми показателями после пневмонэктомии. Также объём вмешательства на лёгком значительно влияет на качество жизни.

  3. Радикальная операция (лоб- билобэктомия или пневмонэктомия) даже при I стадии немелкоклеточного рака лёгкого должна быть выполнена с обязательной систематической лимфодиссекцией. Данный объём оперативного лечения позволяет повысить радикализм, оценить внутригрудную распространённость опухоли и статистически значимо улучшить результаты лечения.


Литература:

  1. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Атлас по онкологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — С. 181.

  2. Состояние онкологической помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа в 2011 году. Ханты-Мансийск, 2011. — С.2.

  3. Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И. Рак легкого: руководство, атлас. — ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 338–355.

  4. Полоцкий Б. Е. Хирургическое лечение немелкоклеточного рака легкого (результаты, факторы прогноза и биологические особенности опухоли).// Дис. … доктора медицинских наук. Москва, 1995. — С. 69–73.

  5. Cardillo G., Galetta D., Paul van Schil, Zuin A., Filosso P, Cerfolio R. J., Forcione A. R., Carleo F. Completion pneumonectomy: a multicentre international study on 165 patients. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2012, 42(3), Pp. 405–409.

  6. Cerfolio R. J., Bryant A. S. Survival of Patients With True Pathologic Stage I Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg 2009;88: Рр. 917–923.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle