Профилактика гнойно-воспалительных осложнений за счет применения остеорепаративных средств — коллапанового геля, на примере 180 больных с открытыми переломами нижней челюсти.
Ключевые слова: открытый перелом, коллапановый гель.
Prevention of suppurative inflammation due to application of osteoreporative funds- Collapan gel, on 180 patients with open mandible fractures.
Key words: open fracture, Collapan gel.
Переломы нижней челюсти являются наиболее распространенными среди всех переломов костей лицевого скелета и по данным разных авторов составляют от 75 до 96,5 %, а от общего количества стационарных больных стоматологического профиля 28–36 %. В 67–82 % случаев переломы нижней челюсти локализуются в пределах зубного ряда и, следовательно, являются открытыми. В связи с этим некоторые зарубежные авторы называют такие переломы уже первично осложненными из-за инфицирования костной раны патогенной микрофлорой. Причинами, способствующими возникновению осложнений при переломах нижней челюсти также являются, позднее обращение пострадавших за специализированной помощью, диагностические ошибки на до госпитальном этапе, неточная репозиция и неадекватная фиксация отломков, неверная тактика по отношению к зубу в щели перелома [1].
В то же время высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений при переломе определяется анатомо-физиологическими особенностями нижней челюсти и окружающих ее мягких тканей. Серьезной предпосылкой к развитию воспалительных осложнений может явиться нарушение кровоснабжения поврежденных тканей, усугубляемое травматическим отеком, а также снижение иммунитета в связи с приемом антибиотиков или стрессом [2, 3]. При переломах нижней челюсти, в связи с наличием в полости рта фиксирующих конструкций, резко нарушается микроциркуляция тканей пародонта и процесс самоочищения ротовой полости. В связи с этим увеличивается количество патогенных микроорганизмов на поверхности зубов и слизистой оболочки, возрастает вероятность инфицирования раневого субстрата [4]. Несмотря на постоянное совершенствование комплексного лечения переломов нижней челюсти частота воспалительных осложнений остается довольно высокой и достигает 41 % [5].
Недостатком большинства известных методов лечения переломов нижней челюсти является возможность влияния на регенерацию отдельных неблагоприятных факторов: бактериального, системы микроциркуляции, состояние иммунного статуса и т. д. При этом большинство используемых для лечения препаратов имеют химическую природу и, как следствие, обладают токсическим действием, имеют множество побочных эффектов, уничтожают, кроме патогенной, и нормальную микрофлору, вызывают аллергические реакции. Комбинированное применение нескольких препаратов для воздействия на различные звенья патогенеза неизбежно приведет к суммации их нежелательных эффектов. В связи с этим особо актуальным является поиск более совершенных препаратов, лишенных этих недостатков и, в то же время, обладающих многокомпонентным действием: антибактериальным, противовоспалительным, стимулирующим процессы репаративной регенерации кости.
Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения больных с открытыми переломами нижней челюсти за счет применения остеорепаративных средств — коллапАнового геля для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
Материалы и методы исследования
Клиническое обследование и оперативное лечение с применением гидроокисиаппатита — коллапановый гель и электро-вибромассажа проведено у 180 больных с переломами нижней челюсти, находившихся на лечении в Ошской межобластной объединенной клинической больнице с сентября 2009 по май 2012 года. Среди них мужчин было 168 (93,3 %), женщин — 12 (6,7 %). Возраст больных — от 18 до 63 лет. В процессе обследования и лечения больных обращали внимание на возраст, пол, характер и время получения травмы, наличие сопутствующих заболеваний и вредных привычек, локализацию и сроки оказания специализированной помощи с момента травмы, способы иммобилизации нижней челюсти. Наибольшее число больных составили лица молодого трудоспособного возраста (от 18 до 40 лет) — 148 (83 %) человек. По этиологии преобладали бытовые травмы — 127 (70,5 %) человек, причем 23 (12,7 %) из них получили травму, находясь в состоянии алкогольного опьянения. В меньшей степени встречались транспортные — 33 (18,3 %) человека и спортивные травмы — 20 (11,1 %). Всего из поступивших — 71 (39,4 %) больной проживают в городе, 109 (60,5 %)- в сельской местности. Вследствие позднего обращения больных за специализированной помощью, а также не всегда правильной диагностики и выбора метода лечения, пациенты поступали в клинику в поздние сроки после травмы. В связи с этим сроки оперативного лечения также отдалялись. Так, в сроки до 3 суток после травмы прооперировано 43 больных, от 3 до 7 суток — 116 больных, от 8 до 14 суток — 21 больной. По характеру прохождения линии перелома наиболее часто встречались поперечные — 98 больных (54,4 %), оскольчатые переломы определялись у 34 больных (18,9 %), косые переломы у 48 человек (26,7 %). По локализации самыми распространенными были переломы нижней челюсти в области угла — 89 больных (49,4 %), далее в области тела — 50 (27,8 %) и фронтального отдела — 41 (22,8 %). Всем больным с переломами нижней челюсти, поступившим в клинику, проводилось полное предоперационное обследование с помощью клинических, лабораторных, рентгенологических методов.
По общепринятой методике выяснялись жалобы, проводили сбор анамнеза, оценивали общее состояние больных и необходимость соответствующей предоперационной подготовки. Особенно тщательному исследованию подвергались не удаленные зубы в линии перелома, оставленные для наблюдения — по цвету, подвижности, реакции на перкуссию и электрический ток. О сохранении зубов, находящихся в линии перелома, в каждом конкретном случае решали индивидуально. В случае перелома корня зуба, находящегося в линии перелома челюсти, разрыва нервно-сосудистого пучка, наличия зубов с хроническим периодонтитом, а также вывиха или подвывиха зуба, когда он препятствует репозиции отломков нижней челюсти, приемлема тактика, предусматривающая немедленное их удаление. Мы считаем возможным сохранение зубов в линии перелома, если они не попадают в пределы вышеуказанных показаний.
Уточнение диагноза, выявление характера смещения отломков челюсти, динамический контроль процессов репаративной остеорегенерации, проводили с помощью рентгенологического исследования нижней челюсти в прямой и боковой проекции или пантомографии в день госпитализации в стационар, на 1–2 сутки после операции, через 1, 3, 6 месяцев. В те же сроки проводилась электроодонтометрия зубов в линии перелома для оценки состояния нервных рецепторов пульпы.
Больные были разделены на две группы: первая — основная (90) в комплексном лечении этой группы был использован коллапановой гель в линии перелома и дополнительно назначен электровибромассаж в линии перелома. Вторая — контрольная (90) — лечение проведено без применения коллапанового геля и электровибромассажа.
В основной группе 90 больных разделены на 3 подгруппы:
1 подгруппа-30 больных использован метод остеосинтеза мини-пластинкой.
2 подгруппа — 30 больных использован метод остеосинтеза с применением имплантатов с эффектом памяти формы.
3 подгруппа — 30 больных использован традиционный метод — остеосинтез костными швами.
Медикаментозные и терапевтические воздействия комплексного лечения заключались в применении антибиотиков, Кальция Д3 Никомед, физиолечения и электровибромассажа. В схему лечения входило также полноценное питание с последующей тщательной гигиенической обработкой антисептическим раствором фурациллина.
Вторая — контрольная группа 90 больных — также разделена на 3 подгруппы аналогично первой — основной группе, только лечение проведено без применения коллапанового геля и электровибромассажа.
Большинство больных контрольной группы, так же как и основной, поступили в стационар в весенне-осенний период. Сроки поступления находились в пределах от 1 суток до 14 дней с момента получения травмы. Наибольшее число пациентов обращались за медицинской помощью в челюстно-лицевое отделение Ошской межобластной клинической объединенной больницы на 1–7 сутки.
Результаты исследования и их обсуждение
Наблюдение и ведение больных в послеоперационном периоде показало, в основной группе в 1–2 подгруппе улучшение общего состояния у больных наступило несколько раньше, чем в 3 подгруппе, это связанно с тем, что скелетирование костных отломков у больных этой подгруппы проводилось с обеих сторон от линии перелома. Но, несмотря на это, у всех больных основной группы на 2–3 сутки после операции улучшались сон и аппетит. Температура тела в этой группе больных оставалась нормальной или повышалась до субфебрильной у 6 (6,6 %) пациентов. На вторые сутки температура тела нормализовалась.
В контрольной группе у 21 % пациентов субфебрильная температура держалась в течение 4–5 суток после операции. У 6 % больных наблюдалась высокая температура на 4–5 сутки после операции, что явилось признаком развития посттравматического остеомиелита.
Рана у 88 (97,7 %) больных основной группы зажила первичным натяжением на 7–8 сутки. Однако в 3 подгруппе у 2 (2,3 %) больных было сукровичное выделение из раны, рана зажила на 9–10 сутки. У 70 (77,7 %) больных контрольной группы заживление послеоперационной раны первичным натяжением произошло на 7–8 сутки. Заживление вторичным натяжением наблюдалось у 2 (2,2 %) больных 1и 2-ой подгруппы, и у 4 (4,4 %) больных 3-ей подгруппы, всего у 6 (6,6 %) (Р<0,05) больных контрольной группы.
Сравнивая технику выполнения остеосинтеза скобой с эффектом памяти формы, мини-пластинкой экстраоральным доступом и проволочным швом можно отметить, что при фиксации скобкой и мини-пластинкой разрез кожи не превышает 4–5 см, скелетирование костных отломков проводится только на наружной кортикальной стороне, отступая от линии перелома 2–2,5 см в обе стороны. Надкостница и мягкие ткани со стороны внутренней кортикальной пластинки челюсти не отслаиваются что, несомненно, благоприятно сказывается на заживлении перелома. В связи с этим, при применении коллапанового геля и вибромассажа, осложнений основной группы в 1–2ой подгруппе не наблюдалось. Продолжительность операции не превышала 30–40 минут, иногда и меньше.
Несомненным преимуществом является и то, что манипулирование инструментом на наружной кортикальной пластинке является технически более удобным. При этом сокращается время оперативного вмешательства, уменьшается его травматичность, не происходит значительного нарушения экстраоссального кровообращения. Дополнительная иммобилизация отломков в послеоперационном периоде не проведена, что позволяет проводить раннюю функциональную реабилитацию. Жесткая фиксация отломков, минимальная операционная травма, ранняя функциональная нагрузка позволяют в короткий срок восстановить активность мышц поднимающих и опускающих нижнюю челюсть. Этот способ фиксации отломков применяется при хирургическом лечении линейных переломов нижней челюсти в подбородочном отделе, в области тела и угла.
Относительным противопоказанием для применения костного шва являются косые скользящие переломы. Проволочный шов малопригоден при оскольчатых переломах. При применении костного шва у 68 % больных дополнительно проведена фиксация межчелюстной шиной Тигерштедта. Дополнительная фиксация костных фрагментов после остеосинтеза костным швом потребовалась 34 (68 %) пациентам, данной категории больных фиксация потребовалась на более длительный срок — 21 день (Р<0,001). Наблюдение за больными с переломами нижней челюсти при использовании традиционного и современного методов остеосинтеза проведено в сроки до 1-го года после операции.
В основной группе дополнительная фиксация потребовалась 15 (6,6 %) больным, которым остеосинтез проводился скобой с эффектом памяти формы и 3 (1,3 %) больным с использованием мини-пластины, поступившим через 7 дней после травмы при двухсторонних угловых переломах нижней челюсти.
О восстановлении функции нижней челюсти судили по величине движений нижней челюсти в горизонтальной и сагиттальной плоскости. После стабильного остеосинтеза наибольший прирост амплитуды движений нижней челюсти больных наблюдался в период с 7-го по 12-й день после операции. Ежедневный прирост амплитуды вертикальных движений в этот период составил 0,13±0,7 см, прирост боковых движений — 0,08±0,09 см.
На 21-е сутки открывание рта у этих больных составило 3,68±0,03 см, амплитуда боковых движений составила 0,95±0,12 см. На 7-е сутки после операции у этих больных рот открывался на 2,75±0,14 см, боковые движения составили 0,47±0,01 см. На 10-е сутки величина открывания рта 3,68±0,03 см амплитуда боковых движений 0,78±0,12 см..
Менее интенсивно восстановление движения происходило у больных после наложения костного шва в связи с дополнительным наложением межчелюстной шины Тигерштедта в течение трех недель. На 21-е сутки после операции динамика открывания рта составила 2,18±0,13 см, боковых движений — 0,26±0,03 см. На 30-е сутки соответственно открывание рта 3,4±0,01см, боковые движения нижней челюсти 0,7±0,1 см (Р<0,05).
Восстановление функций нижней челюсти и соответственно снижение развития осложнений также оценивали по результатам исследования кровоснабжения линии перелома. При анализе реограмм больных с переломами челюстей, подвергшихся оперативному лечению экстаоральным доступом, выявлены следующие изменения реографической кривой: при односторонних переломах нижней челюсти до операции отмечались амплитудные нарушения на стороне перелома у всех больных, реограмма характеризовалась снижением амплитуды, у большинства — резким снижением (высота меньше половины калибровочного сигнала), что отражало значительное уменьшение кровенаполнения сосудов пораженной стороны.
Отличительными особенностями реографической волны были: изменение формы вершины, раздвоенность или притупление, смещение дикротической волны к вершине РГ, расположение ее в верхней трети кривой, сглаженность дикротической волны, наличие дополнительных волн нисходящей части кривой и нечетко выраженная инцизура реограммы, с противоположной (неповрежденной) стороны реограмма характеризовалось нормальной конфигурацией.
У больных с двусторонними переломами контурные изменения реограмм были идентичны таковым, как и при односторонних переломах на стороне повреждения, причем амплитудные нарушения отмечены у 71,4 % пациентов. У данной группы больных наблюдались более грубые изменения реографической кривой по сравнению с односторонними переломами.
Помимо резкого снижения амплитуды РГ, кривые имели множество дополнительных зубцов, дикротическая волна была плохо выражена, вершина РГ уплощалась, содержала дополнительные зубцы или была раздвоенной.
При анализе количественных показателей мы сравнивали три группы оперированных больных: остеосинтез имплантатом с эффектом памяти формы, мини-пластинкой, костным швом. Что касается качественных показателей, то на 7 сутки после операции отмечается значительное уменьшение относительного объемного пульса на стороне остеосинтеза по сравнению с противоположной стороной (здоровой).
Так, в группе включающей одно и двусторонние переломы, РГ составляет на стороне остеосинтеза имплантатом с эффектом памяти формы и мини-пластинкой — 0,4±0,048, а при остеосинтезе костными швами — 0,37±0,21, что подтверждает амплитудные данные и свидетельствует о недостаточном, сниженном кровоснабжении исследуемого участка.
На стороне остеосинтеза происходит повышение сосудистого тонуса, но, в то же время, происходит снижение индекса периферического сопротивления. Эти показатели на 7 сутки после операции составляют: остеосинтез костными швами 18,88±2,24 % и 53,9±3,0 %, остеосинтез имплантатом с эффектом памяти формы и мини-пластинкой — 19,1±2,4 % и 58,66 %. Импеданс тканей снижен соответственно на — 158,0±7,12, 162,2±11,8 Ом (Р<0,05).
Таким образом, проведенное нами исследование регионарного кровообращения показало, что при оперативном лечении наружным чрезкожным доступом происходит перевязка лицевых сосудов и отслойка надкостницы, что является дополнительной травмой и приводит к неизбежному ухудшению кровоснабжения, что и подтверждается реографическими данными.
Снижается объемный кровоток, повышается сосудистый тонус. В послеоперационном периоде происходит постепенное увеличение кровотока в зоне остеосинтеза за счет высоких компенсаторных возможностей системы кровообращения включающих дополнительные механизмы, такие как открытие коллатералей в области оперативного вмешательства. Однако при этом нормальных параметров объем кровоснабжения так и не приобретает. Даже ко времени консолидации остается сниженным по сравнению с нормой на 12,6 %.
При остеосинтезе костным швом, когда отслойка надкостницы производится с обеих сторон челюсти, параметры кровоснабжения еще более снижены до 28,2 % (Р<0,001).
Дозиметрические исследования (рацпредложение № 48/09) дали следующие результаты: у больных с переломами нижней челюсти на 1–3 сутки после травмы величина силы давления при появлении локализованной боли составила в среднем 1,4±0,3кгс.
У больных с односторонними переломами несколько выше порог болевой чувствительности, чем при двусторонних повреждениях, так же как и при переломах без смещения отломков. Первичная иммобилизация больным, подвергшимся оперативному лечению, была уже обеспечена к моменту операции и, соответственно, показатели порога болевой чувствительности были выше (3,0±014кгс, 2,3±0,23кгс).
При анализе показателей ПБЧ наблюдается достаточно четкая закономерность, т. е. существенное и неизменное повышение порога болевой чувствительности как при односторонних, так и двусторонних переломах в обеих группах. Так, уже на 7 сутки после операции, величина ПБЧ составляла при односторонних переломах у больных основной группы 6,8±0,62 кгс, при двусторонних — 6,2±0,28 кгс (с момента операций до 7 суток разница при односторонних переломах 3,8±0,19 кгс, а при двухсторонних — 3,9±0,15 кгс (Р<0,05), в контрольной группе величина ПБЧ составляла соответственно: 6,3±0,12 кгс и 5,9±1,34 кгс (Р<0,05).
Далее выявляется такое же неуклонное повышение показателей: на 28 сутки после операции значение ПБЧ уже настолько высоки, что составляют при односторонних и двусторонних переломах основной группы соответственно 8,8±0,51 и 8,1±0,25 кгс, но при этом в контрольной группе 8,4±0,21 и 7,8±0,58 кгс. От 7х суток до 28 суток соответственно: 2,0±0,21 кгс, 1,9±0,18 кгс (Р<0,01).
При повторном поступлении больных в клинику для удаления фиксатора в сроки от 1,5 до 3 месяцев (в зависимости от возможностей пациента) также проводилось определение ПБЧ. Оно составило 9,4±0,12 при односторонних переломах и 9,1±0,03 при двусторонних -0,6±0,5 кгс и 1,0±0,075 кгс (Р<0,05).
Значение ПБЧ существенно повышается в сроки до 7-х суток после операции (3,8±0,16кгс и 3,9±0,12 кгс соответственно при односторонних и двусторонних переломах). Затем, начиная с 28 суток и до момента удаления фиксатора, повышение ПБЧ уже не столь велико (к моменту удаления фиксатора соответственно при односторонних 0,6±0,5 кгс и двусторонних 1,0±0,075 кгс).
По-видимому, быстрое повышение показателя в сроки на 7-е сутки после операции указывает на отсутствие подвижности отломков вызывающих боль, которая обеспечена жесткостью фиксации. Она не меняется весь период заживления перелома, а дальнейшее повышение порога болевой чувствительности обусловлено быстрым заживлением перелома за счет образования эндооссальной костной мозоли.
Поскольку в обеих основных группах показатели ПБЧ возрастают равномерно во все сроки исследования, то это позволяет судить о том, что жесткая фиксация обеспечивает стабильность в месте соединения отломков, снижает чувствительность к нагрузке, способствует быстрейшему заживлению перелома и соответственно снижает уровень развития осложнений.
Динамическое обследование дает косвенную характеристику хода репаративного остеогенеза. Значения ПБЧ выше 5–6 кгс при повторных исследованиях свидетельствуют о наступившей первичной консолидации отломков. В то же время значения ПБЧ ниже 5 кг/с после 7–14 дней указывают на замедленную консолидацию.
Таким образом, характеризуя метод дозиметрии непрямой нагрузки, мы можем определить следующие достоинства: это дополнительный объективный диагностический тест, позволяющий провести строгий количественный контроль над степенью консолидации, дает возможность учитывать и устранять отклонения в этом процессе (замедление консолидации) и конкретизировать сроки дополнительной иммобилизации, необходимость в соответствующей коррекции лечения больного.
У всех больных основной группы послеоперационный период протекал благоприятно с первичным заживлением послеоперационных ран. При этом отмечалась симметрия лица, восстановление прикуса, безболезненная пальпация оперированной кости. Незначительные отклонения в сроках заживления, но без развития осложнений отмечались у 2х больных в 3ей подгруппе. У больных же контрольных групп осложнение было отмечено в 8-и случаях, что составило 8,8 %.
Литература:
Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области / Ю. И. Бернадский. — М.: Мед. лит., 1999. — 444с.
Мингазов Г. Г. «Биоплант» в профилактике гнойно-восполительных осложнений повреждений нижней челюсти / Г. Г. Мингазов, А. М. Сулейманов // Тр. VI съезда Стоматол. России. — М.: 2000. — С. 327–330.
Федотов С. Н. Изменения иммунитета в зависимости
от способа фиксации отломков нижней челюсти при переломах / С. Н. Федотов, В. А. Лызганов // Мат. VII Всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005». — М.: 2005. — С. 278–279.
Чудаков О. П. Профилактика ошибок и осложнений при компрессионном и компрессионно-дистракционном методах остеосинтеза в лечении осложнённых переломов нижней челюсти / О. П. Чудаков, А. З. Бармуцкая // В кн.: Профилактика стомататологических заболеваний / Мат. Респ. сб. науч. тр. — Минск, 2000. — С. 18–22.
Шишкова Н. В. Современные методы диагностики регенерации костной ткани / Н. В. Шишкова //Сб. XXIV. науч. конф. мол. уч., посвященной 80-летию МГМСУ. — М.: 2002. — С.77–79.