Библиографическое описание:

Саблин И. Д., Дорофеев Е. Е., Гришина Н. В., Мамаева Н. В. Аппаратная реинфузия крови в акушерстве // Молодой ученый. — 2013. — №1. — С. 402-405.

Ключевые слова: массивная кровопотеря, аппаратная реинфузия, акушерство.


Massive blood loss has always been a major complication in the event of any problems during surgery. This is especially significant in obstetrics, where blood loss is dangerous for both fetus and mother. The smallest initial failure of hemostasis, both genetic and provoked by the pregnancy itself, easily lead to the development of disseminated intravascular coagulation, exacerbating the effects of multiple blood loss. In these circumstances, becomes actual using of technologies, that will ensure minimization of adverse effects occurring lack of erythrocytes to fill them from the outside.

The outcome of the results is to confirm the economic feasibility of the automatic reinfusion of blood: no need for transfusion of donor red blood cells, reducing the duration of hospital stay, as well as reducing the incidence of postoperative complications.

Key-words: massive blood loss, automatic reinfusion of blood, obstetrics.


Введение

Массивная кровопотеря всегда была основным осложнением при возникновении каких-либо проблем при хирургическом вмешательстве. Особенно актуально это в акушерстве, где кровопотеря становится опасной как для плода, так и для матери. Малейшая исходная поломка гемостаза, как генетическая, так и спровоцированная самой беременностью, с легкостью приводит к развитию синдрома дисеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), многократно усугубляющего эффекты кровопотери [1,с.1441; 2,с.1357; 3,с.57]. В этих условиях актуальным становится использование технологий, позволяющих добиться минимизации неблагоприятного воздействия возникающего недостатка переносчиков газов крови путем их восполнения извне.

Сама по себе острая анемия лечится довольно легко. Достаточно перелить человеку эритроциты, и клиническая картина дефицита гемоглобина исчезает. Проблема в том, где взять эритроциты. Институт донорства, как показывают последние десятилетия, себя не оправдывает. Доноров мало, растет количество «случайных» лиц, сдающих кровь, высока вероятность передачи гемотрансмиссивных инфекций во время трансфузии [4,с.49; 5,с.5; 6,с.67]. Ставки, сделанные в свое время на искусственный гемоглобин, оказались на деле слишком высокими для их рутинного применения [7,с.160]. Остается собственная кровь пациента.

И здесь применение аутоэритроцитарной массы при акушерской патологии за рубежом на какой-то период времени приобрело неожиданный размах. Еще 10–15 лет назад отдельными клиниками проводились массовые заготовки крови у беременных с высоким риском кровотечения [8,с.10; 9,с.35; 10,с.31; 11,с.13], разрабатывались и совершенствовались технологии предоперационной гемодилюции [12,с.183; 13,с.794], неуклонно рос интерес к аппаратной реинфузии крови (АРК). Со временем стало понятно, что предоперационная заготовка крови оправдывает себя далеко не всегда, поскольку требует не только специализированного оборудования и персонала, но и сопряжена с неблагоприятными эффектами отсроченной гемотрансфузии. Гемодилюция также не лишена существенных недостатков, связанных с гемодинамическими перегрузками, поэтому приобретает все большее количество противников. Поэтому АРК остается, по-видимому, единственным клинически эффективным способом решения проблем массивной кровопотери с точки зрения недостатка эритроцитов.

В настоящий момент хорошо известны показания и противопоказания к АРК [14, в печати]. Создано уже не первое поколение аппаратов, совершенствуются системы очистки забираемых эритроцитов. Однако остается единственный существенный вопрос, по крайней мере для стран, не имеющих собственного производства систем АРК. Экономическая эффективность.

Материалы и методы

Для оценки экономической эффективности АРК нами проведен анализ применения технологии у ряда пациентов акушерского стационара. В группу исследования вошло 30 женщин, которым во время операции кесарева сечения (ОКС) применялась реинфузия крови. Половина оперативных вмешательств были экстренными (16 человек, 53 %). Срок гестации, при котором проводилась ОКС, составляет от 35 до 40 недель. Показаниями к оперативному родоразрешению являлось наличие у беременной факторов риска массивной кровопотери, ведущими из которых являлись предлежение плаценты и рубец на матке (см. таблицу 1).

Таблица 1

Структура показаний к ОКС

Показания

Количество пациентов в группе

Предлежание плаценты

17

Рубец на матке

6

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

2

Миома матки

1

Двойня

1

Гигантский плод

1

Эктопическая беременность

1

Сочетанные показания

1


Для сравнения ретроспективно исследована контрольная группа пациенток, репрезентативная по возрасту, наличию экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности, родоразрешенных путем ОКС.

В ходе исследования проводилась оценка влияния интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов на состояние показателей периферической крови, а также на частоту развития послеоперационных осложнений и продолжительность койко-дня.

Для проведения АРК использовался Cell Saver 5+ Haemonetics в автоматическом режиме с двойной отмывкой полученных эритроцитов. Полученные после обработки эритроциты переливались немедленно или в раннем послеоперационном периоде после поступления пациента в палату интенсивной терапии.

Результаты и обсуждение

Таблица 2

Значения сравниваемых показателей в обеих группах

Средний показатель

Исследуемая группа (n=30)

Контрольная группа (n=27)

Hb, г\л, до операции

124

118,2

Hb, г\л, на1й день после операции

100

81,8

Степень изменения уровня Hb за 24 часа, %

19,3

30,7

Hb, г\л, на3й день после операции

110

92,3

Степень изменения уровня Hb за 72 часа от исходного, %

11,2

21,9

Эритроциты, 1012\л, до операции

3,52

3,72

Эритроциты, 1012\л, на1й день после операции

3,28

2,95

Степень изменения уровня эритроцитов за 24 часа, %

6,8

20,6

Эритроциты, 1012\л, на3й день после операции

3,18

3,05

Степень изменения уровня эритроцитов за 72 часа от исходного, %

9,65

18

Койко-день, сут

9,2

12,7

Осложнений в общем

8

26,6 %

31

114 %

Послеоперационная анемия

5

16,6 %

18

66,6 %

Субинволюция матки

2

6,6 %

6

22,2 %

Гипогалактия

1

3,3 %

7

25,9 %


Анализируя полученные данные, видно, что пациенты обеих групп до операции имели уровень гемоглобина, соответствующий обычным показателям физиологического течения беременности (124 и 107 г\л в исследуемой и контрольной группах). То же можно сказать и об уровне эритроцитов (3,52 и 3,39 *1012\л). Интраоперационная кровопотеря является причиной падения уровней гемоглобина и эритроцитов. При этом очевидно, что нормализация показателей в контрольной группе наступает позже, чем в основной на 1-и сутки послеоперационного периода.

Если уровень гемоглобина в исследуемой группе снижается на 19,3 %, то в контрольной на 30,7 % в среднем. Клинически это означает кровопотерю на уровне 1\3 объема циркулирующей крови, что формально может потребовать трансфузии донорских компонентов. Подобные результаты получаются и при анализе показателей изменения уровня эритроцитов: степень снижения количества эритроцитов в контрольной группе более, чем в 2 раза выше, чем в основной (20,6 против 6,8 %). Восстановление показателей происходит в контрольной группе также значительно позже (таблица 2). De facto это приводит к тому, что часто пациентки задерживаются с выпиской в связи с анемией. Отмечено, что койко-день в контрольной группе на 3,5 суток в среднем больше, чем в основной — на 38 %. Конечно, все это значительно удорожает лечение.

Однако не только анемия сама по себе является причиной задержки данной категории пациенток в стационаре. Статистические данные по уровню операционных осложнений ясно показывают, что помимо учащения развития послеоперационной анемии, у пациенток контрольной группы чаще развиваются субинволюция матки и гипогалактия (22,2 против 6,6 % и 25,9 против 3,3 % соответственно). Мониторируя в качестве осложнений такие показатели, как послеоперационная анемия, субинволюция матки и гипогалактия, мы пришли к выводу, что в контрольной группе вообще практически все пациентки имели хотя бы одно из вышеперечисленных осложнений. Суммарный уровень последних в контрольной группе составляет 114 % против 26,6 % в основной. Конечно, сами по себе эти осложнения не являются жизнеугрожающими, однако ухудшают качество жизни матери и требуют коррекции.

Итогом полученных результатов является подтверждение экономической целесообразности применения АРК: отсутствие необходимости в трансфузии донорских эритроцитов, снижение длительности пребывания пациентов в стационаре, а также уменьшение частоты развития послеоперационных осложнений. Отметим, что в контрольную группу не вошли пациенты со сверхмассивной кровопотерей. Такие больные в дальнейшем требуют значительного по продолжительности и ресурсоемкости пребывания в палате интенсивной терапии. Авторы имеют небольшой опыт лечения таких пациентов, где на фоне развивающегося ДВС происходит трансформация исходного заболевания в полиорганную недостаточность. Последнее состояние помимо высоких показателей летальности характеризуется необходимостью назначения дорогостоящей терапии.

Таким образом, АРК является на настоящий момент самым эффективным и безопасным средством профилактики недостаточности переносчиков газов крови, предупреждающим развитие неблагоприятных эффектов массивной кровопотери. Одновременно ясна экономическая целесообразность применения АРК в клинической практике в акушерском стационаре.


Литература:

  1. McLintock C, James AH. Obstetric hemorrhage.J Thromb Haemost. 2011 Aug;9(8):1441–51.

  2. Kor-anantakul O, Lekhakula A. Overt disseminated intravascular coagulation in obstetric patients. J Med Assoc Thai. 2007 May;90(5):857–64.

  3. Pfanner G, Kilgert K. Haemorrhagic complications in obstetrics. Hamostaseologie. 2006 Aug;26(3 Suppl 1):S56–63.

  4. Гайда Г. З., Довганик З. В., Новак В. Л. Проблема вирусной безопасности белковых препаратов крови // Проблемы гематологии и переливания крови.- 2001. № 3. — С.49.

  5. Голосова Т. В. Инфекционная безопасность гемотрансфузионной терапии // Трансфузиология. 1997. — Вып. 1(3). — С.5–7.

  6. Доронина Э. М., Каира А. Н. Особенности эпидемического процесса при гепатите В в Московской области // Гепатит В, С, Д проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. науч. конф. — М., 1997. — С.67.

  7. Zhang W, Yan K, Dai P, Tian J, Zhu H, Chen C. A Novel Hemoglobin-Based Oxygen Carrier, Polymerized Porcine Hemoglobin, Inhibits H(2) O(2) -Induced Cytotoxicity of Endothelial Cells. Artif Organs. 2011 Sep 26.

  8. Singbartl G. Pre-operative autologous blood donation: clinical parameters and efficacy. Blood Transfus. 2011 Jan;9(1):10–8.

  9. Gonzalez-Porras JR, Colado E, Conde MP, Lopez T, Nieto MJ, Corral M. An individualized pre-operative blood saving protocol can increase pre-operative haemoglobin levels and reduce the need for transfusion in elective total hip or knee arthroplasty. Transfus Med. 2009 Feb;19(1):35–42.

  10. Rock G, Bormanis J, Neurath D. The development of an optimized autologous blood donation program. Transfus Apher Sci. 2005 Nov;33(3):325–31.

  11. Muñoz M, García-Vallejo JJ, Ruiz MD, Romero R, Olalla E, Sebastián C. Transfusion of post-operative shed blood: laboratory characteristics and clinical utility. Eur Spine J. 2004 Oct;13 Suppl 1:S107–13.

  12. Николаенко Ё.М., Махотин А. Е., Морохова О. К., Мачулина И. А. Потребление кислорода во время периоперационной острой изоволемической гемодилюции (ОИГ) / Тезисы докл. VIII Всеросс. съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002.- С.183.

  13. Matot J., Sheinin O., Jurim O., Eid A. Effectiveness of Acute Normovolemic Hemodilution to Minimize Allogenic Blood Transfution in Major Liver // Anesthesiology, 2002.- V.97, N.4.- P.794–800.

  14. American Association of Blood Banks (AABB) (2013) Standards for Perioperative Autologous Blood Collection and Administration (5th Edition), in press.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle