Библиографическое описание:

Сафронова Э. А., Черняев М. В., Хоружев А. Г. Общее аритмогенное действие экзогенного короткодействующего нитровазодилататора и пример различных типов экстрасистолии у пациентов со стабильной стенокардией 3 и 4 функциональных классов и гипертонической болезнью // Молодой ученый. — 2012. — №11. — С. 520-524.

В данной статье представлены результаты исследования побочного аритмогенного действия экзогенного короткодействующего нитровазодилататора на примере нитроглицерина у пациентов со стабильной стенокардией 3 и 4 функциональных классов с сопутствующей гипертонической болезнью методом ритмокардиографии высокого разрешения с одновременным снятием электрокардиограммы.

Ключевые слова: нитроглицерин, стабильная стенокардия, ритмокардиография, аритмогенное действие.


This article presents the results of research by-arrhythmogenic action of nitroglycerin in patients with stable angina, 3 and 4 functional classes associated with essential hypertension by rhythmocardiography high resolution with simultaneous electrocardiogram.

Keywords: nitroglycerin, stable angina, rhythmocardiography, arrhythmogenic effect.


Целью исследования явилось изучение аритмогенного действия нитроглицерина (НГ) методом ритмокардиографии (РКГ) у пациентов 3 и 4 функционального класса (ФК) стабильной стенокардии (Ст) с сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ).

Материалы и методы. Обследовано 122 пациента Ст 3 и 4 ФК ГБ в возрасте 58,42±5,8 года. Диагноз стабильной стенокардии, функциональные классы стенокардии, гипертоническая болезнь установлены на основании клинических и инструментальных исследований согласно рекомендациям ВНОК 2009 года. Группой контроля служили 42 человека (средний возраст 52 ± 3,34 года), у которых не было выявлено патологии при проведении профилактических медицинских осмотров. Помимо стандартных методов (электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, велоэгометрия) использовался метод ритмокардиографии (РКГ) высокого разрешения на диагностическом комплексе КАП-РК-01-«Микор» (Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, г. Челябинск, регистрационное удостоверение №ФС 02262005/2447.06) с временным и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца [1]. Основу метода составляет оценка периферической вегетативной регуляции в синоатриальном водителе ритма и степени влияния на нее гуморально-метаболической среды. Частотный анализ был непараметрическим, с быстрым преобразованием Фурье. Использовались стандарты Российских и зарубежных рекомендаций [2, 3]. ВСР исследовалась исходно лёжа (ph), а также в 4-х стимуляционных пробах: Vm – Вальсальвы-Бюркера, с преимущественно с парасимпатической стимуляцией; рА – пробе Ашнера; АОР – активной ортостатической; PWC120 – пробе с физической нагрузкой, дозированной по частоте сердечных сокращений (ЧСС) синхронно с электрокардиограммой (ЭКГ) в реальном текущем времени. Оценивались показатели: RR – величина межсистолических интервалов; SDNN – общая дисперсия волновой структуры сердечного ритма (СР); ARA – величина дыхательной аритмии; σl – амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн СР и их доля в общем волновом спектре вариабельности сердечного ритма (ВСР) - VLF%; σm – амплитуда низкочастотных симпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - LF%; σs – амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - HF%, DRR - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода и секундах; tAB, сек - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки; tr - абсолютное время восстановления после действия стиму­ла. Статистический анализ проводился с помощью программы прикладной статистики StatPlus 2009.

Результаты исследования. При анализе ВСР у пациентов Ст 3 и 4 ФК ГБ в сравнении с контролем (таблица 1) обращает на себя внимание статистически достоверное снижение RR и, следовательно, учащение ЧСС во всех пробах, что может быть связано с активацией симпато-адреналовой системы в ответ на периферическую вазодилатацию. SDNN снизилась у пациентов с Ст 3 и 4 ФК ГБ по сравнению с группой контроля в 2,5 раза, в АОР – в 1.5 раза. Подобные изменения произошли, вероятнее всего, за счет падения амплитуды всех волн вегетативных регуляций: гуморально-метаболических (в 1,5 раза), симпатических (в 2 раза), парасимпатических – в 4 раза (в АОР – в 2 раза, а в PWC – в 5 раз). Доля гуморально-метаболической регуляции увеличилась примерно в 2,5 раза во всех периодах, симпатической – достоверно уменьшилась в рА и АОР, гуморально-метаболической – в 2.5 раза. в PWC – в 3 раза. Снизилась реакция на стимул во всех пробах. в большей степени в PWC – в 3,5 раза. Возросло время достижения максимальной реакции на стимул в АОР и PWC, а время восстановления достоверно выросло в АОР. Подобные сдвиги являются неблагоприятными, так как в норме парасимпатическая реакция должна преобладать, должны быть своевременными реакции на стимулы, время их возникновения и восстановления

Рис. 1. Больной Н., 53 лет – исходная ритмокардиограмма и электрокардиограмма в ортостатической пробе

Рис. 2. Тот же больной после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально – регистрируются частые монотопные желудочковые экстрасистолы.

Рис. 3. Больной И., 63 лет - исходная ритмограмма и электрокардиограмма (проба PWC).

Рис. 4. Больной И., 63 лет – ритмограмма и электрокардиограмма после приема нитроглицерина (проба PWC) - зарегистрированы 2 наджелудочковых экстрасистолы.


Таблица 1

Показатели ВСР у больных Ст 3 и 4 ФК ГБ в сравнении с контролем (верхняя строка – Ст 3 и 4 ФК ГБ, n1=122; нижняя строка – контроль, n2=42)

Показатели ВСР в секундах и %

ph

Vm

pA

AOP

PWC

RR, с

0,861±0,136

0,987±0,162

Т=4,197***

Р=0,0001

0,878±0,121

0,95±0,139

Т=2,482**

Р=0,017

0,891±0,127

1,002±0,138

Т=4,126***

Р=0,0001

0,737±0,119

0,8±0,14

Т=2,473*

Р=0,015

0,852±0,129

0,994±0,169

Т=4,036***

Р=0,0001

SDNN, с

0,024±0,009

0,058±0,018

Т=11,384****

Р=0

0,022±0,009

0,058±0,019

Т=9,679****

Р=0

0,022±0,008

0,054±0,019

Т=9,734****

Р=0

0,022±0,009

0,038±0,013

Т=6,853****

Р=0

0,024±0,009

0,062±0,019

Т=10,686****

Р=0

ARA, с

0,025±0,012

0,093±0,036

Т=11,342****

Р=0

0,022±0,01

0,094±0,037

Т=10,261****

Р=0

0,023±0,011

0,084±0,036

Т=10,291****

Р=0

0,019±0,009

0,044±0,019

Т=7,946****

Р=0

0,025±0,012

0,104±0,038

Т=11,716****

Р=0

σl, с

0,017±0,007

0,028±0,01

Т=6,151****

Р=0

0,017±0,007

0,027±0,013

Т=4,074***

Р=0,0002

0,017±0,006

0,028±0,011

Т=5,701****

Р=0

0,017±0,008

0,024±0,01

Т=3,483***

Р=0,0009

0,019±0,008

0,029±0,013

Т=4,189***

Р=0,0001

σm, с

0,010,005

0,025±0,009

Т=8,288****

Р=0

0,00,004

0,026±0,009

Т=9,476****

Р=0

0,009±0,004

0,025±0,008

Т=11,211****

Р=0

0,00,004

0,024±0,01

Т=7,781****

Р=0

0,011±0,005

0,024±0,011

Т=5,656****

Р=0

σs, с

0,01±0,004

0,042±0,016

Т=11,61****

Р=0

0,009±0,004

0,041±0,017

Т=10,16****

Р=0

0,009±0,004

0,036±0,016

Т=9,95****

Р=0

0,000,003

0,015±0,007

Т=6,163****

Р=0

0,009±0,004

0,046±0,018

Т=11,805****

Р=0

VLF%

55,621±16,704

25,95±10,269

Т=11,768****

Р=0

59,909±16,993

23,903±11,2

Т=11,7****

Р=0

61,643±16,565

28,155±9,605

Т=13,519****

Р=0

62,026±17,163

40,576±17,276

Т=6,176****

Р=0

60,674±15,972

26,589±18,257

Т=8,575****

Р=0

LF%

22,303±10,442

22,183±10,087

Т=0,057

Р=0,954

20,449±9,448

23,887±11,675

Т=1,373

Р=0,176

18,195±8,35

25,45±12,004

Т=3,136**

Р=0,003

25,176±12,47

42,674±18,148

Т=4,911****

Р=0

21,397±10,083

16,583±8,48

Т=1,77

Р=0,081

HF%

22,067±9,258

52,298±17,008

Т=8,84****

Р=0

19,643±8,426

52,213±17,875

Т=8,672****

Р=0

20,161±8,71

46,392±15,139

Т=8,765****

Р=0

12,8±5,798

16,766±7,523

Т=1,998*

Р=0,049

17,928±8,824

56,856±21,193

Т=9,559****

Р=0

DRR%

-

16,193±7,087

17,776±8,932

Т=0,201

Р=0,842

11,032±5,2

16,108±8,063

Т=2,251*

Р=0,028

-15,783±7,886

-33,819±9,317

Т=9,233****

Р=0

-8,328±4,439

-28,909±14,286

Т=6,623****

Р=0

tAB, сек

-

5,148±2,927

6,658±4,033

Т=1,827

Р=0,075

7,804±2,907

9,089±4,166

Т=1,389

Р=0,171

21,967±9,096

13,507±6,082

Т=4,241****

Р=0

32,951±15,02

29,802±12,699

Т=0,738

Р=0,464

tr, сек

-

9,865±4,114

12,049±8,426

Т=1,573

Р=0,124

17,196±8,488

23,992±12,026

Т=2,228*

Р=0,03

28,334±13,505

10,835±4,858

Т=6,021****

Р=0

62,952±21,298

66,806±26,526

Т=1,199

Р=0,213

Примечание: * - р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001; RR – величина межсистолических интервалов; SDNN – общая дисперсия волновой структуры СР; ARA – величина дыхательной аритмии; σl – амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - VLF%; σm – амплитуда низкочастотных симпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - LF%; σs – амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - HF%; DRR% - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода; tAB, сек - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки; tr - абсолютное время восстановления после действия стимула.


У больных Ст 3 и 4 ФК ГБ исходно регистрировано 9 наджелудочковых экстрасистол (НЭС), в ph – у 57 пациентов желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), в Vm – у 75, в рА – у 60, в АОР – у 54, PWC – у 48 больных, миграция водителя ритма по предсердиям – у 27 больных, дисфункция сино-атриального узла – у 9 пациентов. Стабилизация СР отмечалась у 85 пациентов из 122. Средняя продолжительность стабилизации СР – 34,43 с, в том числе в ph 15,4 c, в Vm – 7,1с, в рА -2,2 с, в АОР – 19,5 с, в PWC – 16,1 с. После принятия НГ наблюдалась стабилизация СР у 89 пациентов со средней продолжительностью 87,75 секунд, в том числе в ph 31,71 с, в Vm 30,74 с, в рА 25,588 с, АОР 34,306, PWC 20,714 с. Стабилизация СР в ph отмечалась у 45 из 122 пациентов, в Vm – у 43, в рА – у 27, в АОР – у 58, в PWC – у 114 больных. У 88 пациентов отмечались нарушения ритма и проводимости: у 94 из 122 пациентов отмечались ЖЭС (в ph – у 17, в Vm – у 18, в рА - 24, в АОР – у 18, в PWC – у 17), у 95 – миграция водителя ритма по предсердиям (в ph – у 14, Vm – у 15, в рА – 18, АОР – 22, PWC – у 26), 27 – дисфункция САУ (в ph – у 3, в Vm – 8, в рА – у 10, в АОР – у 3, в PWC – у 3), у 23 – НЭС (в ph – у 3, в Vm – у 5, рА – у 4, АОР – 5, PWC – у 6). Примеры возникновения ЖЭС представлены на рисунках 1, 2, НЭС – на рисунках 3, 4.

Выводы:

  1. Метод ритмокардиографии высокого разрешения позволяет выявить побочные действия органических нитратов, в частности нитроглицерина, и поэтому является важным методом в подборе лекарственной терапии.

  2. У пациентов со стабильной стенокардией 3 и 4 функциональных классов с сопутствующей гипертонической болезнью аритмогенное действие нитроглицерина чаще всего проявлялось возникновение желудочковых экстрасистол, в меньшей степени – наджелудочковых, а также появлением миграции водителя ритма по предсердиям и дисфункции сино-атриального узла.


Литература:

  1. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца. – Челябинск: «Рекпол», 2008. – 136 с.

  2. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: метод. рекомендации / Р. М. Баевский [и др.]. М., 2002. - 53 с.

  3. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standarts of Measurement. Physiological interpretation and clinical use // Circulation. 1996. V. 93. P. 1043–1065.

Основные термины (генерируются автоматически): гипертонической болезнью, сопутствующей гипертонической болезнью, ФК ГБ, больных гипертонической болезнью, сердечного ритма, общем волновом спектре, вариабельности сердечного ритма, водителя ритма, стабильной стенокардией, проба pwc, миграция водителя ритма, волн СР, волновом спектре ВСР, ИБС стенокардией напряжения, гипертонической болезнью методом, больных Ст, суточного мониторирования артериального, Состояние параметров суточного, максимальной реакции, аритмогенное действие.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle