Библиографическое описание:

Сафронова Э. А., Черняев М. В., Хоружев А. Г. Общее аритмогенное действие экзогенного короткодействующего нитровазодилататора и пример различных типов экстрасистолии у пациентов со стабильной стенокардией 3 и 4 функциональных классов и гипертонической болезнью // Молодой ученый. — 2012. — №11. — С. 520-524.

В данной статье представлены результаты исследования побочного аритмогенного действия экзогенного короткодействующего нитровазодилататора на примере нитроглицерина у пациентов со стабильной стенокардией 3 и 4 функциональных классов с сопутствующей гипертонической болезнью методом ритмокардиографии высокого разрешения с одновременным снятием электрокардиограммы.

Ключевые слова: нитроглицерин, стабильная стенокардия, ритмокардиография, аритмогенное действие.


This article presents the results of research by-arrhythmogenic action of nitroglycerin in patients with stable angina, 3 and 4 functional classes associated with essential hypertension by rhythmocardiography high resolution with simultaneous electrocardiogram.

Keywords: nitroglycerin, stable angina, rhythmocardiography, arrhythmogenic effect.


Целью исследования явилось изучение аритмогенного действия нитроглицерина (НГ) методом ритмокардиографии (РКГ) у пациентов 3 и 4 функционального класса (ФК) стабильной стенокардии (Ст) с сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ).

Материалы и методы. Обследовано 122 пациента Ст 3 и 4 ФК ГБ в возрасте 58,42±5,8 года. Диагноз стабильной стенокардии, функциональные классы стенокардии, гипертоническая болезнь установлены на основании клинических и инструментальных исследований согласно рекомендациям ВНОК 2009 года. Группой контроля служили 42 человека (средний возраст 52 ± 3,34 года), у которых не было выявлено патологии при проведении профилактических медицинских осмотров. Помимо стандартных методов (электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, велоэгометрия) использовался метод ритмокардиографии (РКГ) высокого разрешения на диагностическом комплексе КАП-РК-01-«Микор» (Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, г. Челябинск, регистрационное удостоверение №ФС 02262005/2447.06) с временным и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца [1]. Основу метода составляет оценка периферической вегетативной регуляции в синоатриальном водителе ритма и степени влияния на нее гуморально-метаболической среды. Частотный анализ был непараметрическим, с быстрым преобразованием Фурье. Использовались стандарты Российских и зарубежных рекомендаций [2, 3]. ВСР исследовалась исходно лёжа (ph), а также в 4-х стимуляционных пробах: Vm – Вальсальвы-Бюркера, с преимущественно с парасимпатической стимуляцией; рА – пробе Ашнера; АОР – активной ортостатической; PWC120 – пробе с физической нагрузкой, дозированной по частоте сердечных сокращений (ЧСС) синхронно с электрокардиограммой (ЭКГ) в реальном текущем времени. Оценивались показатели: RR – величина межсистолических интервалов; SDNN – общая дисперсия волновой структуры сердечного ритма (СР); ARA – величина дыхательной аритмии; σl – амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн СР и их доля в общем волновом спектре вариабельности сердечного ритма (ВСР) - VLF%; σm – амплитуда низкочастотных симпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - LF%; σs – амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - HF%, DRR - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода и секундах; tAB, сек - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки; tr - абсолютное время восстановления после действия стиму­ла. Статистический анализ проводился с помощью программы прикладной статистики StatPlus 2009.

Результаты исследования. При анализе ВСР у пациентов Ст 3 и 4 ФК ГБ в сравнении с контролем (таблица 1) обращает на себя внимание статистически достоверное снижение RR и, следовательно, учащение ЧСС во всех пробах, что может быть связано с активацией симпато-адреналовой системы в ответ на периферическую вазодилатацию. SDNN снизилась у пациентов с Ст 3 и 4 ФК ГБ по сравнению с группой контроля в 2,5 раза, в АОР – в 1.5 раза. Подобные изменения произошли, вероятнее всего, за счет падения амплитуды всех волн вегетативных регуляций: гуморально-метаболических (в 1,5 раза), симпатических (в 2 раза), парасимпатических – в 4 раза (в АОР – в 2 раза, а в PWC – в 5 раз). Доля гуморально-метаболической регуляции увеличилась примерно в 2,5 раза во всех периодах, симпатической – достоверно уменьшилась в рА и АОР, гуморально-метаболической – в 2.5 раза. в PWC – в 3 раза. Снизилась реакция на стимул во всех пробах. в большей степени в PWC – в 3,5 раза. Возросло время достижения максимальной реакции на стимул в АОР и PWC, а время восстановления достоверно выросло в АОР. Подобные сдвиги являются неблагоприятными, так как в норме парасимпатическая реакция должна преобладать, должны быть своевременными реакции на стимулы, время их возникновения и восстановления

Рис. 1. Больной Н., 53 лет – исходная ритмокардиограмма и электрокардиограмма в ортостатической пробе

Рис. 2. Тот же больной после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально – регистрируются частые монотопные желудочковые экстрасистолы.

Рис. 3. Больной И., 63 лет - исходная ритмограмма и электрокардиограмма (проба PWC).

Рис. 4. Больной И., 63 лет – ритмограмма и электрокардиограмма после приема нитроглицерина (проба PWC) - зарегистрированы 2 наджелудочковых экстрасистолы.


Таблица 1

Показатели ВСР у больных Ст 3 и 4 ФК ГБ в сравнении с контролем (верхняя строка – Ст 3 и 4 ФК ГБ, n1=122; нижняя строка – контроль, n2=42)

Показатели ВСР в секундах и %

ph

Vm

pA

AOP

PWC

RR, с

0,861±0,136

0,987±0,162

Т=4,197***

Р=0,0001

0,878±0,121

0,95±0,139

Т=2,482**

Р=0,017

0,891±0,127

1,002±0,138

Т=4,126***

Р=0,0001

0,737±0,119

0,8±0,14

Т=2,473*

Р=0,015

0,852±0,129

0,994±0,169

Т=4,036***

Р=0,0001

SDNN, с

0,024±0,009

0,058±0,018

Т=11,384****

Р=0

0,022±0,009

0,058±0,019

Т=9,679****

Р=0

0,022±0,008

0,054±0,019

Т=9,734****

Р=0

0,022±0,009

0,038±0,013

Т=6,853****

Р=0

0,024±0,009

0,062±0,019

Т=10,686****

Р=0

ARA, с

0,025±0,012

0,093±0,036

Т=11,342****

Р=0

0,022±0,01

0,094±0,037

Т=10,261****

Р=0

0,023±0,011

0,084±0,036

Т=10,291****

Р=0

0,019±0,009

0,044±0,019

Т=7,946****

Р=0

0,025±0,012

0,104±0,038

Т=11,716****

Р=0

σl, с

0,017±0,007

0,028±0,01

Т=6,151****

Р=0

0,017±0,007

0,027±0,013

Т=4,074***

Р=0,0002

0,017±0,006

0,028±0,011

Т=5,701****

Р=0

0,017±0,008

0,024±0,01

Т=3,483***

Р=0,0009

0,019±0,008

0,029±0,013

Т=4,189***

Р=0,0001

σm, с

0,010,005

0,025±0,009

Т=8,288****

Р=0

0,00,004

0,026±0,009

Т=9,476****

Р=0

0,009±0,004

0,025±0,008

Т=11,211****

Р=0

0,00,004

0,024±0,01

Т=7,781****

Р=0

0,011±0,005

0,024±0,011

Т=5,656****

Р=0

σs, с

0,01±0,004

0,042±0,016

Т=11,61****

Р=0

0,009±0,004

0,041±0,017

Т=10,16****

Р=0

0,009±0,004

0,036±0,016

Т=9,95****

Р=0

0,000,003

0,015±0,007

Т=6,163****

Р=0

0,009±0,004

0,046±0,018

Т=11,805****

Р=0

VLF%

55,621±16,704

25,95±10,269

Т=11,768****

Р=0

59,909±16,993

23,903±11,2

Т=11,7****

Р=0

61,643±16,565

28,155±9,605

Т=13,519****

Р=0

62,026±17,163

40,576±17,276

Т=6,176****

Р=0

60,674±15,972

26,589±18,257

Т=8,575****

Р=0

LF%

22,303±10,442

22,183±10,087

Т=0,057

Р=0,954

20,449±9,448

23,887±11,675

Т=1,373

Р=0,176

18,195±8,35

25,45±12,004

Т=3,136**

Р=0,003

25,176±12,47

42,674±18,148

Т=4,911****

Р=0

21,397±10,083

16,583±8,48

Т=1,77

Р=0,081

HF%

22,067±9,258

52,298±17,008

Т=8,84****

Р=0

19,643±8,426

52,213±17,875

Т=8,672****

Р=0

20,161±8,71

46,392±15,139

Т=8,765****

Р=0

12,8±5,798

16,766±7,523

Т=1,998*

Р=0,049

17,928±8,824

56,856±21,193

Т=9,559****

Р=0

DRR%

-

16,193±7,087

17,776±8,932

Т=0,201

Р=0,842

11,032±5,2

16,108±8,063

Т=2,251*

Р=0,028

-15,783±7,886

-33,819±9,317

Т=9,233****

Р=0

-8,328±4,439

-28,909±14,286

Т=6,623****

Р=0

tAB, сек

-

5,148±2,927

6,658±4,033

Т=1,827

Р=0,075

7,804±2,907

9,089±4,166

Т=1,389

Р=0,171

21,967±9,096

13,507±6,082

Т=4,241****

Р=0

32,951±15,02

29,802±12,699

Т=0,738

Р=0,464

tr, сек

-

9,865±4,114

12,049±8,426

Т=1,573

Р=0,124

17,196±8,488

23,992±12,026

Т=2,228*

Р=0,03

28,334±13,505

10,835±4,858

Т=6,021****

Р=0

62,952±21,298

66,806±26,526

Т=1,199

Р=0,213

Примечание: * - р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001; RR – величина межсистолических интервалов; SDNN – общая дисперсия волновой структуры СР; ARA – величина дыхательной аритмии; σl – амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - VLF%; σm – амплитуда низкочастотных симпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - LF%; σs – амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - HF%; DRR% - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода; tAB, сек - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки; tr - абсолютное время восстановления после действия стимула.


У больных Ст 3 и 4 ФК ГБ исходно регистрировано 9 наджелудочковых экстрасистол (НЭС), в ph – у 57 пациентов желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), в Vm – у 75, в рА – у 60, в АОР – у 54, PWC – у 48 больных, миграция водителя ритма по предсердиям – у 27 больных, дисфункция сино-атриального узла – у 9 пациентов. Стабилизация СР отмечалась у 85 пациентов из 122. Средняя продолжительность стабилизации СР – 34,43 с, в том числе в ph 15,4 c, в Vm – 7,1с, в рА -2,2 с, в АОР – 19,5 с, в PWC – 16,1 с. После принятия НГ наблюдалась стабилизация СР у 89 пациентов со средней продолжительностью 87,75 секунд, в том числе в ph 31,71 с, в Vm 30,74 с, в рА 25,588 с, АОР 34,306, PWC 20,714 с. Стабилизация СР в ph отмечалась у 45 из 122 пациентов, в Vm – у 43, в рА – у 27, в АОР – у 58, в PWC – у 114 больных. У 88 пациентов отмечались нарушения ритма и проводимости: у 94 из 122 пациентов отмечались ЖЭС (в ph – у 17, в Vm – у 18, в рА - 24, в АОР – у 18, в PWC – у 17), у 95 – миграция водителя ритма по предсердиям (в ph – у 14, Vm – у 15, в рА – 18, АОР – 22, PWC – у 26), 27 – дисфункция САУ (в ph – у 3, в Vm – 8, в рА – у 10, в АОР – у 3, в PWC – у 3), у 23 – НЭС (в ph – у 3, в Vm – у 5, рА – у 4, АОР – 5, PWC – у 6). Примеры возникновения ЖЭС представлены на рисунках 1, 2, НЭС – на рисунках 3, 4.

Выводы:

  1. Метод ритмокардиографии высокого разрешения позволяет выявить побочные действия органических нитратов, в частности нитроглицерина, и поэтому является важным методом в подборе лекарственной терапии.

  2. У пациентов со стабильной стенокардией 3 и 4 функциональных классов с сопутствующей гипертонической болезнью аритмогенное действие нитроглицерина чаще всего проявлялось возникновение желудочковых экстрасистол, в меньшей степени – наджелудочковых, а также появлением миграции водителя ритма по предсердиям и дисфункции сино-атриального узла.


Литература:

  1. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца. – Челябинск: «Рекпол», 2008. – 136 с.

  2. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: метод. рекомендации / Р. М. Баевский [и др.]. М., 2002. - 53 с.

  3. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standarts of Measurement. Physiological interpretation and clinical use // Circulation. 1996. V. 93. P. 1043–1065.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle