В данной статье представлены результаты исследования побочного аритмогенного действия экзогенного короткодействующего нитровазодилататора на примере нитроглицерина у пациентов со стабильной стенокардией 3 и 4 функциональных классов с сопутствующей гипертонической болезнью методом ритмокардиографии высокого разрешения с одновременным снятием электрокардиограммы.
Ключевые слова: нитроглицерин, стабильная стенокардия, ритмокардиография, аритмогенное действие.
This article presents the results of research by-arrhythmogenic action of nitroglycerin in patients with stable angina, 3 and 4 functional classes associated with essential hypertension by rhythmocardiography high resolution with simultaneous electrocardiogram.
Keywords: nitroglycerin, stable angina, rhythmocardiography, arrhythmogenic effect.
Целью исследования явилось изучение аритмогенного действия нитроглицерина (НГ) методом ритмокардиографии (РКГ) у пациентов 3 и 4 функционального класса (ФК) стабильной стенокардии (Ст) с сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ).
Материалы и методы. Обследовано 122 пациента Ст 3 и 4 ФК ГБ в возрасте 58,42±5,8 года. Диагноз стабильной стенокардии, функциональные классы стенокардии, гипертоническая болезнь установлены на основании клинических и инструментальных исследований согласно рекомендациям ВНОК 2009 года. Группой контроля служили 42 человека (средний возраст 52 ± 3,34 года), у которых не было выявлено патологии при проведении профилактических медицинских осмотров. Помимо стандартных методов (электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, велоэгометрия) использовался метод ритмокардиографии (РКГ) высокого разрешения на диагностическом комплексе КАП-РК-01-«Микор» (Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, г. Челябинск, регистрационное удостоверение №ФС 02262005/2447.06) с временным и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца [1]. Основу метода составляет оценка периферической вегетативной регуляции в синоатриальном водителе ритма и степени влияния на нее гуморально-метаболической среды. Частотный анализ был непараметрическим, с быстрым преобразованием Фурье. Использовались стандарты Российских и зарубежных рекомендаций [2, 3]. ВСР исследовалась исходно лёжа (ph), а также в 4-х стимуляционных пробах: Vm – Вальсальвы-Бюркера, с преимущественно с парасимпатической стимуляцией; рА – пробе Ашнера; АОР – активной ортостатической; PWC120 – пробе с физической нагрузкой, дозированной по частоте сердечных сокращений (ЧСС) синхронно с электрокардиограммой (ЭКГ) в реальном текущем времени. Оценивались показатели: RR – величина межсистолических интервалов; SDNN – общая дисперсия волновой структуры сердечного ритма (СР); ARA – величина дыхательной аритмии; σl – амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн СР и их доля в общем волновом спектре вариабельности сердечного ритма (ВСР) - VLF%; σm – амплитуда низкочастотных симпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - LF%; σs – амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - HF%, DRR - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода и секундах; tAB, сек - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки; tr - абсолютное время восстановления после действия стимула. Статистический анализ проводился с помощью программы прикладной статистики StatPlus 2009.
Результаты исследования. При анализе ВСР у пациентов Ст 3 и 4 ФК ГБ в сравнении с контролем (таблица 1) обращает на себя внимание статистически достоверное снижение RR и, следовательно, учащение ЧСС во всех пробах, что может быть связано с активацией симпато-адреналовой системы в ответ на периферическую вазодилатацию. SDNN снизилась у пациентов с Ст 3 и 4 ФК ГБ по сравнению с группой контроля в 2,5 раза, в АОР – в 1.5 раза. Подобные изменения произошли, вероятнее всего, за счет падения амплитуды всех волн вегетативных регуляций: гуморально-метаболических (в 1,5 раза), симпатических (в 2 раза), парасимпатических – в 4 раза (в АОР – в 2 раза, а в PWC – в 5 раз). Доля гуморально-метаболической регуляции увеличилась примерно в 2,5 раза во всех периодах, симпатической – достоверно уменьшилась в рА и АОР, гуморально-метаболической – в 2.5 раза. в PWC – в 3 раза. Снизилась реакция на стимул во всех пробах. в большей степени в PWC – в 3,5 раза. Возросло время достижения максимальной реакции на стимул в АОР и PWC, а время восстановления достоверно выросло в АОР. Подобные сдвиги являются неблагоприятными, так как в норме парасимпатическая реакция должна преобладать, должны быть своевременными реакции на стимулы, время их возникновения и восстановления
Рис. 1. Больной Н., 53 лет – исходная ритмокардиограмма и электрокардиограмма в ортостатической пробе
Рис.
2. Тот же больной после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально –
регистрируются частые монотопные желудочковые экстрасистолы.
Рис. 3. Больной И., 63 лет - исходная ритмограмма и электрокардиограмма (проба PWC).
Рис.
4. Больной И., 63 лет – ритмограмма и электрокардиограмма после
приема нитроглицерина (проба PWC)
- зарегистрированы 2 наджелудочковых экстрасистолы.
Таблица 1
Показатели ВСР у больных Ст 3 и 4 ФК ГБ в сравнении с контролем (верхняя строка – Ст 3 и 4 ФК ГБ, n1=122; нижняя строка – контроль, n2=42)
|
Показатели ВСР в секундах и % |
ph |
Vm |
pA |
AOP |
PWC |
|
RR, с |
0,861±0,136 0,987±0,162 Т=4,197*** Р=0,0001 |
0,878±0,121 0,95±0,139 Т=2,482** Р=0,017 |
0,891±0,127 1,002±0,138 Т=4,126*** Р=0,0001 |
0,737±0,119 0,8±0,14 Т=2,473* Р=0,015 |
0,852±0,129 0,994±0,169 Т=4,036*** Р=0,0001 |
|
SDNN, с |
0,024±0,009 0,058±0,018 Т=11,384**** Р=0 |
0,022±0,009 0,058±0,019 Т=9,679**** Р=0 |
0,022±0,008 0,054±0,019 Т=9,734**** Р=0 |
0,022±0,009 0,038±0,013 Т=6,853**** Р=0 |
0,024±0,009 0,062±0,019 Т=10,686**** Р=0 |
|
ARA, с |
0,025±0,012 0,093±0,036 Т=11,342**** Р=0 |
0,022±0,01 0,094±0,037 Т=10,261**** Р=0 |
0,023±0,011 0,084±0,036 Т=10,291**** Р=0 |
0,019±0,009 0,044±0,019 Т=7,946**** Р=0 |
0,025±0,012 0,104±0,038 Т=11,716**** Р=0 |
|
σl, с |
0,017±0,007 0,028±0,01 Т=6,151**** Р=0 |
0,017±0,007 0,027±0,013 Т=4,074*** Р=0,0002 |
0,017±0,006 0,028±0,011 Т=5,701**** Р=0 |
0,017±0,008 0,024±0,01 Т=3,483*** Р=0,0009 |
0,019±0,008 0,029±0,013 Т=4,189*** Р=0,0001 |
|
σm, с |
0,011±0,005 0,025±0,009 Т=8,288**** Р=0 |
0,01±0,004 0,026±0,009 Т=9,476**** Р=0 |
0,009±0,004 0,025±0,008 Т=11,211**** Р=0 |
0,01±0,004 0,024±0,01 Т=7,781**** Р=0 |
0,011±0,005 0,024±0,011 Т=5,656**** Р=0 |
|
σs, с |
0,01±0,004 0,042±0,016 Т=11,61**** Р=0 |
0,009±0,004 0,041±0,017 Т=10,16**** Р=0 |
0,009±0,004 0,036±0,016 Т=9,95**** Р=0 |
0,007±0,003 0,015±0,007 Т=6,163**** Р=0 |
0,009±0,004 0,046±0,018 Т=11,805**** Р=0 |
|
VLF% |
55,621±16,704 25,95±10,269 Т=11,768**** Р=0 |
59,909±16,993 23,903±11,2 Т=11,7**** Р=0 |
61,643±16,565 28,155±9,605 Т=13,519**** Р=0 |
62,026±17,163 40,576±17,276 Т=6,176**** Р=0 |
60,674±15,972 26,589±18,257 Т=8,575**** Р=0 |
|
LF% |
22,303±10,442 22,183±10,087 Т=0,057 Р=0,954 |
20,449±9,448 23,887±11,675 Т=1,373 Р=0,176 |
18,195±8,35 25,45±12,004 Т=3,136** Р=0,003 |
25,176±12,47 42,674±18,148 Т=4,911**** Р=0 |
21,397±10,083 16,583±8,48 Т=1,77 Р=0,081 |
|
HF% |
22,067±9,258 52,298±17,008 Т=8,84**** Р=0 |
19,643±8,426 52,213±17,875 Т=8,672**** Р=0 |
20,161±8,71 46,392±15,139 Т=8,765**** Р=0 |
12,8±5,798 16,766±7,523 Т=1,998* Р=0,049 |
17,928±8,824 56,856±21,193 Т=9,559**** Р=0 |
|
DRR% |
- |
16,193±7,087 17,776±8,932 Т=0,201 Р=0,842 |
11,032±5,2 16,108±8,063 Т=2,251* Р=0,028 |
-15,783±7,886 -33,819±9,317 Т=9,233**** Р=0 |
-8,328±4,439 -28,909±14,286 Т=6,623**** Р=0 |
|
tAB, сек |
- |
5,148±2,927 6,658±4,033 Т=1,827 Р=0,075 |
7,804±2,907 9,089±4,166 Т=1,389 Р=0,171 |
21,967±9,096 13,507±6,082 Т=4,241**** Р=0 |
32,951±15,02 29,802±12,699 Т=0,738 Р=0,464 |
|
tr, сек |
- |
9,865±4,114 12,049±8,426 Т=1,573 Р=0,124 |
17,196±8,488 23,992±12,026 Т=2,228* Р=0,03 |
28,334±13,505 10,835±4,858 Т=6,021**** Р=0 |
62,952±21,298 66,806±26,526 Т=1,199 Р=0,213 |
Примечание: * - р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001; RR – величина межсистолических интервалов; SDNN – общая дисперсия волновой структуры СР; ARA – величина дыхательной аритмии; σl – амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - VLF%; σm – амплитуда низкочастотных симпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - LF%; σs – амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - HF%; DRR% - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода; tAB, сек - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки; tr - абсолютное время восстановления после действия стимула.
У больных Ст 3 и 4 ФК ГБ исходно регистрировано 9 наджелудочковых экстрасистол (НЭС), в ph – у 57 пациентов желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), в Vm – у 75, в рА – у 60, в АОР – у 54, PWC – у 48 больных, миграция водителя ритма по предсердиям – у 27 больных, дисфункция сино-атриального узла – у 9 пациентов. Стабилизация СР отмечалась у 85 пациентов из 122. Средняя продолжительность стабилизации СР – 34,43 с, в том числе в ph 15,4 c, в Vm – 7,1с, в рА -2,2 с, в АОР – 19,5 с, в PWC – 16,1 с. После принятия НГ наблюдалась стабилизация СР у 89 пациентов со средней продолжительностью 87,75 секунд, в том числе в ph 31,71 с, в Vm 30,74 с, в рА 25,588 с, АОР 34,306, PWC 20,714 с. Стабилизация СР в ph отмечалась у 45 из 122 пациентов, в Vm – у 43, в рА – у 27, в АОР – у 58, в PWC – у 114 больных. У 88 пациентов отмечались нарушения ритма и проводимости: у 94 из 122 пациентов отмечались ЖЭС (в ph – у 17, в Vm – у 18, в рА - 24, в АОР – у 18, в PWC – у 17), у 95 – миграция водителя ритма по предсердиям (в ph – у 14, Vm – у 15, в рА – 18, АОР – 22, PWC – у 26), 27 – дисфункция САУ (в ph – у 3, в Vm – 8, в рА – у 10, в АОР – у 3, в PWC – у 3), у 23 – НЭС (в ph – у 3, в Vm – у 5, рА – у 4, АОР – 5, PWC – у 6). Примеры возникновения ЖЭС представлены на рисунках 1, 2, НЭС – на рисунках 3, 4.
Выводы:
Метод ритмокардиографии высокого разрешения позволяет выявить побочные действия органических нитратов, в частности нитроглицерина, и поэтому является важным методом в подборе лекарственной терапии.
У пациентов со стабильной стенокардией 3 и 4 функциональных классов с сопутствующей гипертонической болезнью аритмогенное действие нитроглицерина чаще всего проявлялось возникновение желудочковых экстрасистол, в меньшей степени – наджелудочковых, а также появлением миграции водителя ритма по предсердиям и дисфункции сино-атриального узла.
Литература:
Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца. – Челябинск: «Рекпол», 2008. – 136 с.
Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: метод. рекомендации / Р. М. Баевский [и др.]. М., 2002. - 53 с.
Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standarts of Measurement. Physiological interpretation and clinical use // Circulation. 1996. V. 93. P. 1043–1065.