Библиографическое описание:

Халидов О. Х., Гудкова Н. Результаты эндоскопической папиллотомии у больных холедохолитиазом // Молодой ученый. — 2011. — №7. Т.2. — С. 132-137.

В последние десятилетия исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют об увеличении заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ), а количество оперированных в России ежегодно превышает 110 тыс. и занимает второе место среди больных, оперированных на брюшной полости, уступая лишь грыжесечению [3]. Осложнения ЖКБ возникают в 12-13% случаев [1]. Холедохолитиаз (ХЛ) при ЖКБ регистрируется в 8,1–21,8% случаев [6, 8, 11]. Увеличение числа пациентов с ЖКБ привело за последние годы к значительному росту случаев ХЛ среди лиц пожилого и старческого возраста [10, 13]. В группе больных старше 60 лет частота ХЛ достигает 28,1% [2]. Сопутствующие заболевания, обусловливающие высокий риск операций, регистрируются у 80–100% таких больных, при этом каждый 3-й пациент имеет от 2 до 5 сопутствующих заболеваний [9].

Высокая степень операционно-анестезилогического риска приводит в высоким показателями послеоперационных осложнений и летальности.

Общая смертность при различных операциях внутреннего дренирования колеблется от 2% до 11% [18], при холедоходуоденостомии она составляет от 2-6% [15, 16], при холедохоеюноанастомозе - 1,8- 10% [5, 19]. Возможные интра- и послеоперационные осложнения холедохотомии и наружного дренирования холедоха: бактериохолия (3,7-11,2%) [12, 14], повреждение желчных протоков и зоны сфинктера Одди (1,7-8%), гемобилия (0,4-1,7%), холангит, электролитный дисбаланс вследствии большой потери желчи (1-12,1%), перегиб или смещение дренажа, подпеченочное скопление желчи (3-17%), острый панкреатит (4-15%), остаточные камни ( с частотой от 3 до 15%), стриктура холедоха (0,2-7,4%) [4].

После внедрения эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии (РПХГ) в 1968 г. и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПТ) — в 1974 г. ведущую роль в лечении ХЛ играет эндоскопическая санация желчевыводящих путей [7, 17].

Материалы и методы

В основу исследования положены результаты ретроспективного анализа историй болезни 647 больных с ХЛ, госпитализированных в ГКБ №81, в период с 2004 по 2010 гг. За этот период времени на лечении находилось 1849 больных ЖКБ, частота ХЛ по нашим данным составила 34,9%. Возраст больных варьировал от 19 до 97 лет (в среднем 64,1±3,7). Соотношение мужичин и женщин было 1:2,4 (459 (70,9% - женщин; 188 (29,1%) - мужчин) – рис.1. Большинство пациентов были пожилого (60-74 лет по ВОЗ, 1963) возраста – 223 (34,5 %).

Рис. 1 – Распределение больных по полу и возрасту


Холецистит (острый – 86 (21,3%), хронический – 317 (78,7%)) сочетался с ХЛ у 403 (62,3%) больных; резидуальный ХЛ после ранее выполненной холецистэктомии встретился у 71 (11,0%) больного; ХЛ у больных в позднем постхолецитэктомическим периоде был выявлен у 173 (26,7%).

Больные госпитализировались в различные сроки от начала заболевания (от 1-12 ч до 14 сут. (в среднем 6,2±1,7)); по экстренным показаниям поступало 584 (90,3%) пациента, в плановом порядке поступили – 63 (9,7%).

Всем больным при поступлении выполнены ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); проведены лабораторные исследования, при этом уровень билирубина пациентов, поступивших с явлениями механической желтухи, колебался от 7,0 до 625,0 мкмоль/л (в среднем 86,7±3,8), прямая фракция от 0 до 342,0 (в среднем 50,8±3,0), щелочная фосфатаза колебалась от 34,0 до 7187 Ед. (в среднем 650,1±121,3).

РПХГ с ЭПТ выполнялось в специально оборудованном рентгеновском кабинете с электронно-оптическим преобразователем с помощью стандартных дуоденофиброскопов с боковой оптикой фирмы Pentax (Япония). Для выполнения ЭПТ использовалось два вида папиллотомов: лукообразный папиллотом (натяжной (pull type) и торцевой папиллотом (от себя (push type) фирмы Olympus (Япония).

Результаты лечения.

ХЛ 521 (80,5%) пациенту удалось полностью ликвидировать с помощью эндоскопической папиллотомии (ЭПТ); 58 (8,9%) пациентам – при удачно выполненной РПХГ и ЭПТ, обструкцию желчевыводящих путей полностью устранить не удалось; и 68 (10,5%) пациентам – процедуру ЭПТ выполнить не удалось – рис. 2.


Рис. 2 – Результаты РПХГ и ЭПТ

ЭПТ в качестве единственного лечебного вмеша­тельства была выполнена 97 (16,8%) больным, в осталь­ных случаях произведены различные варианты сочетан­ных и комбинированных вмешательств (табл. 1).

Так в 453 (78,2%) случаях папиллотомия была до­полнена литоэкстракцией (±механической литотрипсией); в 26 (4,5%) – назобилиарным дренированием (НБД). У 3 (0,5%) пациентов ЭПТ не требовалось и обструкцию общего желчного протока (ОЖП) ликвидировали только литэкстракцией.

Таблица 1

Характер выполненных малоинвазивных оперативных вмешательств

(n=521+58 (89,5%))

Объем операции

Количество

%

ЭПТ

97

16,8

ЭПТ + НБД

26

4,5

ЭПТ + литоэкстракция

С механической литотрипсией

64

78,2

Без механической литотрипсии

389

Литэкстракция (у больных с ранее выполненной ЭПТ)

3

0,5

ВСЕГО:

579

100%


Перечень причин, не позволивших полностью ликвидировать обструкцию желчевыводящих путей и восстановить адекватный пассаж желчи, представлен в табл. 2.

Таблица 2

Причины неудач ЭПТ

Причины

Кол-во

пациентов

%

Крупные конкременты

36

62,1

Конкременты во внутрипеченочных протоках

6

10,3

Сужение терминального отдела холедоха

11

19,0

Синдром Мириззи

2

3,4

Технические проблемы

3

5,2

ИТОГО:

58

100


Наиболее частыми причинами были крупные конкременты (1,5 см и более), а так же не соответствие диаметра конкрементов диаметру терминальному отделу общего желчного протока, что не позволило провести литэкстракцию – 47 (81,0%). Неудачи литотрипсии обусловлены большими размерами конкрементов, невозможностью их захвата в корзинку литотриптора, невозможностью провести литотриптор за конкремент в целях его захвата, значительной плотностью конкрементов.

Причинами сужения терминального отдела холедоха были: в 2 (18,2%) случаях – стриктуры; в 7 (63,6%) – сдавление его воспаленной поджелудочной железой (при сопутствующем панкреатите); в 2 (18,2%) – опухолью головки поджелудочной железы. При этом 34 (58,6%) пациентам из этой группы больных удалось установить назобилиарный дренаж, что позволило добиться снижения желчной интоксикации и подготовить больных к оперативному лечению.

Причины, препятствующие выполнению ЭПТ, перечислены в табл. 3.

Таблица 3

Факторы, препятствующие выполнению ЭПТ

Причины

Количество пациентов

%

Резекция желудка

По Бильрот I

5

47,1

По Бильрот II

27

Юкстапапиллярные дивертикулы

19

27,9

Невозможность канюляции БДС

(в т.ч. атипичное расположение БДС)

8

11,8

Психомоторное возбуждение пациента

2

2,9

Коагулопатия

4

5,9

Тяжесть состояния больного

3

4,4

ВСЕГО

68

100

Из таблицы видно, что наиболее распространенным фактором, не позволившим выполнить ЭПТ, было атипичное расположение БДС (55 – 80,9%) – это расположение БДС в приводящей (отводящей) петле у больных после резекции желудка (32 – 47,1%); в нижнегоризонтальном отделе двенадцатиперстной кишки (3 – 4,4%); в крае (дне) дивертикула или между юкстапапиллярными дивертикулами (19 – 27,9%). В 2 (2,9%) случаях канюляция не удалась из-за ракового поражения БДС, риска кровотечения и перфорации двенадцатиперстной кишки. Тяжесть состояния и тяжелая коагулопатия на фоне гипербиллирубинемии и выраженной интоксикации не позволили выполнить ЭПТ у 7 пациентов (10,3%).

Всем пациентам, которым с помощью ЭПТ не удалось восстановить желчеотток, было выполнено экстренное/срочное оперативное вмешательство, включающее холедохолитотомию, внутренние (холедоходуоденостомия – 12 (9,5%); холедохоеюностомия – 3 (2,4%)) и наружное дренирование общего желчного протока (по Керу – 74 (58,7%); по Пиковскому – 21 (16,7%); по Вишневскому – 7 (5,6%); по Холстеду – 9 (7,1%)). Предварительно 63 (50,0%) пациентам с целью декомпрессии желчных путей была выполнена холецистостомия: 31 (45,6%) – лапароскопическим доступом; 8 (6,3%) – под контролем УЗИ; 24 (19,1%) – из минилапаротомного доступа.

Осложнения эндоскопических вмешательств отмечены у 69 больных (11,9%) – табл. 4. Летальный исход отмечен у 8 пациентов (1,4%).

Таблица 4

Осложнения после ЭПСТ

Характер осложнения

Количество больных

%

Непосредственно связанные с манипуляцией - 62 (89,9%):

Кровотечение из папиллотомной раны

47

68,1

Острый панкреатит

12

17,4

Ретродуоденальная перфорация

2

2,9

Вклинение конкремента с накинутой корзиной Дормиа

1

1,4

Не связанные с манипуляцией (системные)- 7 (10,1%):

Кардиореспираторные нарушения

2

2,9

Острое нарушение мозгового кровообращения

5

7,2

Всего:

69

11,9


Самым частым осложнением было кровотечение из области папиллотомной раны - у 47 (8,1%) пациентов. 19 (40,4%) больным выполнялась типичная ЭПСТ, остальным 28 (59,6%) – атипичная. Клинические признаки кровотечения проявились непосредственно в момент папиллотомии (у 41 пациентов – 87,2%); спустя 4-12 часов после вмешательства (у 6 – 12,8%). У 46 (97,9%) больных произ­ведена эндоскопическая коагуляция краев разреза (диатер­мокоагуляция и аргоноплазменной коагуляция). В 1 (2,1%) случае эндоскопически остановить кровотечение не удалось, что потребовало экстрен­ной лапаротомии в связи с продолжающимся кровоте­чением – выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, дуоденотомия, прошивание кровоточащего сосуда.

Острый панкреатит развился у 10 (1,7%) пациентов, проявлялся клинически – опоясывающими болями различной степени интенсивности, возникшими в течении суток после проведения ЭПТ, с приступами рвоты, повышением температуры; подтверждался лабораторными (амилаза мочи, крови) и инструментальными (УЗИ, КТ) диагностическими методами, были купированы консервативными мероприятиями по принятой в клинике схеме лечения.

В двух (0,3%) случаях имел место деструктивный панкреатит, потребовавший открытого оперативного лечения.

В 2-х случаях мы столкнулись с ретродуоденальной перфорацией, как осложнением после ЭПТ, что составило 0,3%.

Общая летальность составила 1,4%. Причины летальных исходов представлены в табл.5.

Таблица 5

Причины летальных исходов в I группе больных

Причина смерти

Кол-во больных

%

Кровотечение

1

0,2

Панкреонекроз

1

0,2

Инфаркт миокарда

3

0,5

ОНМК

2

0,3

Пневмония

1

0,2

ВСЕГО:

8

1,4

Таким образом, 2 (25,0%) пациентов умерли от причин, непосредственно связанных с выполнением ЭПТ, остальные 6 (75,0%) – от тяжелой сопутствующей патологии в ранний послеоперационный период.

Выводы

Анализируя в целом результаты малоинвазивных вмешательств больных холедохолитиазом, мы пришли к выводу о высокой эффективности этих операций. В целом билиарная декомпрессия малоинвазивными методами оказалась эффективной у 521 (80,5%) из 647 пациентов. У 68 (10,5%) пациентов полностью устранить ХЛ было невозможно и у 58 (9,0%) – выполнение самой ЭПТ было невозможно.

Частота осложнений эндоскопических вмешательств – 11,9%, а леталь­ность, достигает в – 1,4%, что значительно ниже, чем при открытых вмешательствах на общем желчном протоке.


Литература:

  1. Бабышин В.В., Зезин В.П. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа// Хирургия. – 1998. - №12. – с. 28-29.

  2. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. и др. Малоинвазивные технологии в лечении желчно-каменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9, № 2. С. 22–30.

  3. Дадвани С.А. и соавт. Желчнокаменная болезнь. – М: Издательство ВИДАР-М. – 2000. – 144 с.

  4. Клименко Г.А. Холедохолитиаз Диагностика и оперативное лечение//Москва «Медицина». – 2000. – 224 с.

  5. Крюкова О.Д. Сравнительная оценка способов герметизации ран общего желчного протока: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / О.Д. Крюкова. -Твер. гос. ин-т. - Тверь, 1990.-14 с.

  6. Милонов О.Б., Кадощук Т.А., Андросов С.И. Диагностика и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза // Хирургия. 1988. № 5. С. 69–76.

  7. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков / М. Е. Ничитайло, В. В. Грубник, А. Л. Ковальчук [и др.]. — К.: Здоровья, 2005. — 242 с.

  8. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия. 1998. № 9. С. 37–41.

  9. Панфилов Б.К. Сердечно-сосудистые факторы риска в хирургии холецистита // Хирургия. 1996. № 3. С.41–45.

  10. Сотниченко Б.А., Гончаров К.В., Перерва О.В. и др. Факторы операционного риска у больных холедохолитиазом пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7, № 2. С. 64–69.

  11. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Григорян Р.С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока // Хирургия. 2000. № 9. С. 4–7.

  12. Черкасов В.А., Зубарева Н.А., Сандаков П.Я., Горовиц Э.С. – Микробиологичкские аспекты хирургической патологии билиарной системы. – Весник хирургии, 2003, т. 162, №2: с. 109-113

  13. Chopra, Kapil B., Peters et al. Randomised study of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bile duct stones in high-risk patients // The Lancet. 1996. Vol. 348, No. 9030. P. 791–793.

  14. Csendes A., Hurdiles P., Diaz J.C., Ferrario M., Compan A. – Bacteriological studies of liver harenhyma in controls and in patients with gallstones or common bile duct stones with or without acut cholangitis. – Hepatogastroenterology 1995 Nov-Dec. – 2000. – 128(12).- p. 1309-1312

  15. Echo-endoscopy versus endoscopic retrograde cholangiography for the diagnosis of choledocholithiasis: the influence of the size of the stone and diameter of the common bile duct / M.V. Ney [etc]// Arq Gastroenterol. 2005 Oct-Dec;42(4):239-43. Epub 2006 Jan 19.

  16. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography management of common bile duct stones in a surgical unit / CM. Chen [etc]// ANZ J Surg. 2005 Dec;75(12): 1070-2.

  17. Nonoperative imaging techniques in suspected biliary tract obstruction / F. Tse, J. S. Barkun, J. Romagnuolo [et al.] // HPB (Oxford). — 2006. — Vol. 8, N 6. — P. 409 — 425.

  18. Technique and results of laparoscopic choledochotomy for the management of bile duct calculi / G. Robinson [etc]//7 Aust. N. I. J. Sum. - 1995. - Vol. 65, № 5. - P. 347-349.

  19. The "sump syndrome": a 'case treated by surgical endoscopy. A discussion about biliodigestive diversions and endoscopic sphincterotomies / M. De Monti [etc] // Minerva. Gastroenterol Dietol - 1996. -Vol. 42, № 2.1-P. 93-97.



Основные термины: общего желчного протока, bile duct, common bile duct, bile duct stones, больных холедохолитиазом, частота ХЛ, пациентов ЭПТ, выполнению ЭПТ, двенадцатиперстной кишки, процедуру ЭПТ, выполнения ЭПТ, помощью ЭПТ, Анналы хирургической гепатологии, проведения ЭПТ, росту случаев ХЛ, of bile duct, вмешательств больных холедохолитиазом, резидуальный ХЛ, лечении ХЛ, группе больных старше

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle