Библиографическое описание:

Абдикеримов М. М., Романенко А. И., Жолдошев С. Т., Джаркынбаева Б. А. Клинические проявления хронического вирусного гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией // Молодой ученый. — 2011. — №6. Т.2. — С. 179-183.

Хронический вирусный гепатит С у ВИЧ-инфицированных протекает в стертой форме, так как маскируется симптомами наркозависимости, что создает трудности в диагностике и проведении лечения.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С, поражение кожи и слизистых, биохимические тесты, наркозависимость.

По данным многочисленных авторов частота инфицированности HCV-инфекцией превышает 3% населения планеты, представляет собой вирусную пандемию и 4-5 раз превышает число инфицированных вирусом HIV [1,5,6]. Хотя пути трансмиссии обоих вирусов одинаковы, процент одновременного инфицирования вирусами HCV и HIV колеблется значительно от 15 до 90% в зависимости от пути инфицирования. Наиболее высокие проценты коинфицирования регистрируются при парентеральном пути заражения у потребителей инъекционных наркотиков [2,3,4].

Одна из особенностей НСV-инфекции – высокий риск развития ее хронической формы, а при смешенной инфекции HIV/ НСV выявлено более быстрое прогрессирование хронической болезни и формирование цирроза печени по сравнению с моноинфекцией НСV [7,8].

Материалы и методы исследования

Для изучения возможного влияния ВИЧ-инфекции на течение гепатита С мы наблюдали 47 больных ХГ С инфицированных ВИЧ, заболевание у которых протекало на фоне наркомании. Из них 87% составляли мужчины, преобладали лица в возрасте 15-19 и 20-29 лет, – 46,7% и 50% соответственно. Средний возраст больных 21,4±2,2 года. Наркотический стаж колебался от 1 до 6 лет, среди применяемых психоактивных веществ чаще использовался героин. По наличию «точки отсчета» – клинически манифестной острой фазы у 8,7% больных предположительная давность хронического гепатита составила в среднем 3,4±1,3 года (от 10 месяцев до 5лет). У остальных больных сроки инфицирования установить не удалось. Среди ВИЧ-инфицированных больных 61,7% (29 человек) находились в III стадии ВИЧ-инфекции, 38,3% (18 человек) – в IV А – В стадии по классификации В.И. Покровского [2006]. Диагноз был подтвержден методом иммуноблоттинга к белкам вируса иммунодефицита человека 1 типа.

Диагноз HCV-инфекции устанавливали на основании определения в сыворотке крови больных а-HCV IgG методом ИФА и обнаружения РНК HCV в плазме крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Всем больным проведены стандартные биохимические анализы: определение уровня билирубина крови и его фракций, определение активности трансаминаз АЛТ, АСТ. При необходимости исследовали кровь на протромбиновый индекс, свертывающую систему, белок и белковые фракции, щелочную фосфотазу и холестерин.

Инструментальное обследование – УЗИ печени и других органов брюшной полости. Степени фиброза печени определяли с помощью аппарата «Фиброскан». Обследование больных проводилось в динамике для оценки отдаленных исходов болезни.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена при помощи программы STATISTICA for Windows. Достоверность различий в величине средних оценивали при помощи коэффициента Стьюдента. Для анализа таблиц сопряженности признаков использовали критерий χ2.

Результаты и обсуждения

Характеризуя клинические проявления ХГ С у ко-инфицированных пациентов в таб.1, следует учитывать стадию ВИЧ-инфекции. У больных в латентной стадии ВИЧ-инфекции преобладали жалобы, характерные для абстинентного синдрома: общая слабость, нарушение сна, субфебрилитет, головная боль, боли в мышцах и суставах.

У 69% больных наблюдалось снижение аппетита, 51,7% больных беспокоили тяжесть и периодические боли в правом подреберье, только у 13,8% выявлялась небольшая иктеричность кожи и склер. Практически у всех пациентов (93,1%) пальпировалась увеличенная плотной консистенции печень. У ВИЧ-позитивных больных ХГ С, страдающих наркоманией, симптом комплекс наркозависимости и сопутствующих ей заболеваний выходили на передний план, тем самым, маскируя проявления гепатита.

У больных ХГ С в IV стадии ВИЧ-инфекции чаще, чем в латентном периоде наблюдалась слабость, недомогание (94,4%), снижение аппетита и тошнота, чаще выявлялась умеренная желтуха (44,4%). В то же время тяжесть в правом подреберье отмечали лишь 27,7% больных. У значительного числа пациентов (77,8%) на фоне вторичных заболеваний различной этиологии была выявлена лихорадка: с субфебрильными цифрами температуры 37 – 38° С у 71,5% из них, и до 39° С у 28,5% больных. У всех ко-инфицированных больных определялась гепатомегалия и у 22,2% – спленомегалия. У пациентов, чаще в стадии IV Б, IV В, из-за вынужденного, ввиду тяжелого состояния, временного отказа от приема наркотиков, был выражен абстинентный синдром, симптомы которого (артралгии, миалгии, головная боль, нарушение сна) выступали на первый план. У больных ХГ С в IV стадии ВИЧ-инфекции на специфические симптомы гепатита наслаивались разнообразная симптоматика сопутствующей патологии, выраженность которой определяла степень иммунодефицита.

Таблица 1

Клинические симптомы ХГ С у ВИЧ-инфицированных больных, страдающих наркоманией (%)

Симптомы


Стадии ВИЧ-инфекции

Субклинический период, n=29

Период вторичных заболеваний, n=18

Общая слабость, недомогание

55,2

94,4

Нарушение сна

72,4

66,7

Снижение аппетита

69

83,3

Тяжесть, боль в правом подреберье

51,7

27,7

Гепатомегалия

93,1

100

Спленомегалия

27,6

22,2

Головная боль

55,2

33,3

Желтуха

13,8

44,4

Артралгии

79,3

50

Субфебрилитет

51,7

77,8

Тошнота

13,8

27,7

Горечь во рту

6,9

11,1

Органопатология у больных ХГС, инфицированных ВИЧ. Поражение кожи и слизистых оболочек было выявлено у значительного числа больных: в III стадии у 20,7%, в IV А – у 72,4%, а в стадии СПИДа – в 96,5% случаев. Структура кожных поражений отражена на рис.1.

Кандидоз, являясь частой патологией (45,2%), встречался и в III стадии ВИЧ-инфекции, но в большинстве случаев был выявлен у больных в IV стадии. Отмечалось кандидозное поражение кожи, ангулярный хейлит, заеды в углах рта, поражения зева, глотки, а в последующем и пищевода. У женщин наблюдался кандидозный вульвовагинит. Поражение кожи и слизистых оболочек, обусловленное простым герпесом было выявлено у 29,3% больных, сопровождающееся везикулезными высыпаниями в назолабиальной и генитальной области. Опоясывающий герпес, обнаруживаемый в 11,2%, характеризовался выраженным болевым синдромом и обильными везикулезными и пустулезными высыпаниями на коже. Герпетическая инфекция по мере нарастания иммунодефицита имела склонность к рецидивированию. Стафилококковая и стрептококковая пиодермии протекали в виде фурункулеза, фолликулита, пост инъекционного абсцесса, рожи.

Рис.1. Нозологические формы поражений кожи и слизистых оболочек у больных ХГ С, инфицированных ВИЧ

Поражения органов дыхания были обусловлены преимущественно бактериальной инфекцией – бронхиты, пневмонии, туберкулез. У 74,5% больных бактериальная пневмония развивалась в стадии вторичных проявлений ВИЧ-инфекции, хронические бронхиты также чаще выявлялись в IV стадии. Основной патологией легких у больных ХГ С в стадии СПИДа был туберкулез (51,4%).

Частота поражения желудочно-кишечного тракта увеличивалась по мере прогрессирования иммунодефицита. Так в латентный период симптомы поражения ЖКТ выявлялись у 10,3% больных, в стадии вторичных проявлений – у 88,8%. Удельный вес нозологических форм показан на рис.2.

Чаще всего кандидозное поражение ЖКТ проявлялось орофарингеальной формой, сопровождающейся появлением белого налета на слизистой полости рта, поражением красной каймы губ. Длительная диарея наблюдалась у 58,3% больных в IV стадии ВИЧ-инфекции, обусловленная бактериальными инфекциями (кампилобактеры, сальмонеллы), вирусными (энтеровирусных), протозойными (крипто споридии). Как правило, у больных развивался дефицит массы тела на фоне вторичной инфекционной диареи и морфофункциональных изменений стенки кишечника, обусловленных прямым воздействием ВИЧ и приводящих к нарушению пристеночного пищеварения и всасывания.

Рис.2. Нозологическая структура поражения ЖКТ у больных ХГ С, инфицированных ВИЧ

Поражение нервной системы проявлялось уже в латентной стадии ВИЧ-инфекции в виде нервно-психических нарушений, основными симптомами которых были быстрая утомляемость, бессонница, лабильность настроения. СПИД-дементный комплекс, обусловленный непосредственным действием ВИЧ на структуры головного мозга, характеризующийся снижением интеллекта, памяти, концентрации внимания, притуплением эмоций, в той или иной степени, наблюдался более чем у половины больных. Поражение мочеполовой системы было выявлено у 51,9% больных в виде хронического пиелонефрита, аднексита, простатита и снижения половой функции на фоне хламидий ной, герпетической инфекции, сифилиса и трихомониаза.

Изменения биохимических показателей у больных ХГ С, инфицированных ВИЧ показаны в табл.2. Содержание билирубина и его фракций у больных ХГ С в III стадии ВИЧ-инфекции находилось в пределах нормы. Уровень АлАТ был умеренно повышен и составлял 96,2±14,6 (рn< 0,001). Тимоловая проба также превышала контрольные показатели, равная в среднем 9,4±1,32 ЕД (рn< 0,001). Изучение содержания белка и белковых фракций выявило небольшую, в сравнении с контролем, гипопротеинемию, содержание альбуминов и γ – глобулинов было в норме.

Таблица 2

Биохимические показатели у ВИЧ-инфицированных больных ХГ С, страдающих наркоманией

Показатель

Контроль

Стадии ВИЧ-инфекции

Субклиническая

стадия, n=32

Стадия вторичных

проявлений, n=26

Общий билирубин,

мкмоль/л

11,7±0,44

14,2±1,531

41,2±3,22***

Прямой билирубин, мкмоль/л

5,6±0,12

6,3±0,6

Рx< 0,001

22,6±2,65***

АлАТ, ед/л

32,0±1,79

96,8±11,2***

Рx< 0,001

524,3±87,4***

Тимоловая проба, ЕД

2,38±0,18

9,6±1,22***


12,4±1,34***

Общий белок, г/л

71,60±0,67

65,2±2,24**

Рx< 0,001

53,8±2,50***

Альбумины, %

58,6±0,44

55,1±2,1

Рx< 0,001

41,3±2,26***

γ – глобулины, %

17,60±0,27

16,6±1,36

Рx< 0,05

20,3±1,5*

Примечание:Рn – различия достоверны по отношению к норме

*< 0,05, ** < 0,01, *** < 0,001

Рx – достоверность различий соответствующих показателей больных ХГ С в латентной стадии ВИЧ-инфекции и больных ХГ С в стадии вторичных проявлений

В IV стадии ВИЧ-инфекции у больных ХГ С наблюдались более выраженные изменения биохимических показателей, проявляющиеся небольшой гипербилирубинемией (общий билирубин 44,2±3,24 мкмоль/л, конъюгированный - 23,8±2,46 мкмоль/л), значительным повышением уровня АлАТ, составляющим 507,8±81,8 (Рn< 0,001), что достоверно превышало соответствующие показатели больных ХГ С в латентной стадии ВИЧ-инфекции (Рx< 0,001). Средний уровень тимоловой пробы был также несколько выше, чем в предшествующую стадию. Изучение белкового спектра крови выявило достоверно низкий уровень общего белка и альбуминов по сравнению с нормой и соответствующими показателями больных ХГ С в III стадии ВИЧ-инфекции (рп< 0,001). В то же время содержание γ – глобулинов имело тенденцию к росту, составляя 20,8±1,5% (рп< 0,05).

Заключение. Таким образом, выявлен ряд клинико-лабораторных особенностей ХГВС у ВИЧ-инфицированных больных, страдающих наркоманией: хронический гепатит в большинстве случаев имеет «первично-хроническое» течение без эпизода острой фазы, клинически характеризуется отсутствием яркой симптоматики гепатита, маскируемой симптомокомплексом наркозависимости и сопутствующих заболеваний.


Литература:

  1. Бобкова М.Р. Возможные механизмы взаимного влияния инфекций, вызываемых ВИЧ и вирусом гепатита С / М.Р. Бобкова //Ж. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2002. - №5. - 104-116.

  2. Кравченко А.В. Сочетанное лечение ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов / А.В. Кравченко //Медицинская кафедра. - 2003. - №1 (5). - 30-40.

  3. Покровский В.В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России - куда идешь? / В.В. Покровский //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2004. - №4. - 4-6.

  4. Шахгильдян В.И. Гепатит С и ВИЧ-инфекция: проблемы и стратегия лечения / В.И. Шахгильдян //Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. - 2003. - №1 (16). - 11-13.

  5. Lavanchy D. Worldwide prevalence and prevention of hepatitis С / D. avanchy, B. Mcmahon //Hepatiis С Ed. Liang T.J., Hoofnagle J.H... - San Diego: Academic Press, 2000. - P. 185-201.

  6. Rondot-Thoraval F. Epidemiology of hepatitis С / F. Rondot-Thoraval //Med. Mai. Infect. - 2000. -V. 30 (Suppl. 1). - P .27-33.

  7. Scott J., Kitahata M ., van Rompaey S et al / Hepatitis C virus co – infection is associated with higher risk of death due to HIV and liver-related disease among an HIV – infected cohort // Program and abstracts of the 13th Conference on retroviruses and opportunistic infections? Febr. -5-8, 2006; Denver, Colorad0.- Denver, 2006. Abstract 865.

  8. Weber R., Friis- Moller N., Sabin C/ et al. Liver – related deaths among HIV-infected persons. Data from the D: A: D study // Program and abstracts of the European AIDS clinical society, 10th European conference; Novemder 17-20, 2005/ Dublin, Ireland. – Dublin, 2005. Abstract. PE18/4/7.

7


Обсуждение

Социальные комментарии Cackle