Библиографическое описание:

Березова Д. К., Бицаева А. В., Забрусская А. А. Применение гемостатического клея с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений при риносептопластике // Молодой ученый. — 2011. — №2. Т.2. — С. 147-150.


Деформация перегородки носа является наиболее часто встречающейся патологией в ЛОР-практике и составляет ~ 65-70% наблюдений у взрослого населения. Носовое дыхание влияет на: кровоснабжение и лимфоотток из полости черепа, функционирование сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем, правильное формирование скелета черепа, грудной клетки, нейрогуморальное состояние всего организма, состояние органа слуха и околоносовых пазух. Недостаточность вентиляции, которая развивается вследствие деформации перегородки носа, приводит к хронической гипоксии головного мозга, появлению патологических рефлексов, нарушению дренажной функции околоносовых пазух, вызывает хроническую интоксикацию организма человека, которая в свою очередь сопровождается повышенной утомляемостью, снижением внимания и работоспособности, невозможностью сосредоточиться, уменьшением интеллектуального потенциала.

Лечение при этой патологии только хирургическое – септопластика. На завершающем этапе хирургического вмешательства используют: швы, фиксаторы из магнитной резины, марлевые и латексные тампоны, гидробаллоны, секционные гидротампоны с селективной гипертермией, которые адаптируют мукоперихондрий к восстановленному костно-хрящевому каркасу, фиксируя перегородку носа в срединном положении. Также применяются внутриносовые шины (сплинты), которые вследствие своей жесткости удерживают перегородку носа в срединном положении, изолируют слизистую оболочку от механического и химического воздействия.

После хирургического вмешательства на носовой перегородке, большинство хирургов, выполняют переднюю тампонаду с использованием марлевого тампона, пропитанного противовоспалительной мазью. Передняя тампонада используется, прежде всего, для фиксации реконструированного костно-хрящевого скелета носовой перегородки в срединном положении, с целью гемостаза, профилактики образования гематомы и синехий (особенно, при сопутствующей коррекции структур латеральной стенки полости носа). Многими авторами описано такое осложнение септопластики, как гематома перегородки носа, которая локализуется между хрящом и листками надхрящницы, костью и надкостницей. Недостаточно плотная тампонада задних отделов полости носа является основным этиологическим фактором в развитии послеоперационной гематомы носовой перегородки. К осложнениям септопластики могут быть отнесены: гематома перегородки носа, синехии полости носа, перфорация перегородки носа.

Большинство ринохирургов в 44% случаев используют после коррекции перегородки носа различные формы тампонады, в 38% - сплинты.

При передней тампонаде возможны: дополнительные травмы слизистой оболочки полости носа, головная боль из-за нарушения микроциркуляции в сосудах головного мозга, повышение артериального давления, нарушение сна, что ведёт к дискомфорту у пациентов.

Для передней тампонады полости носа после операции на протяжении десятков лет используются марлевые тампоны. Преимущества этих тампонов – возможность устойчивой фиксации листков перегородки носа в срединном положении, тугого прижатия сосудов к стенкам полости носа, а также ускоренное образование геморрагического сгустка. Недостатками марлевой тампонады являются: болезненность при введении и удалении турунды, пропитывание тампона раневым отделяемым, что создаёт оптимальные условия для развития патогенной микрофлоры. Многие авторы использовали принцип тампонады по Микуличу (поролоновые тампоны в перчаточной резине), например при тампонаде гетерогенной брюшиной. Тампоны из гетерогенной брюшины оказывают гемостатическое и бактерицидное действие, отмечено также отсутствие нарушения транспортной функции мерцательного эпителия, меньшая выраженность воспалительных проявлений после удаления тампона. Недостаток метода – трудности подготовки биоматериала к использованию.

Существенный недостаток тампонады носа – выключение носового дыхания - может быть преодолено введением в конструкцию тампона дыхательной трубки. В то же время трубка обеспечивает лишь проведение воздушной струи в носоглотку при нарушенных основных функциях носа. O. Yigit и соавт. [23] проведя сравнение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови до операции, в первую и вторую ночь после операции, не обнаружили статистически достоверных различий, как при использовании обычной тампонады, так и тампонов с воздуховодом. Пневматические тампоны [7] привлекательны простотой использования, однако раздуваемые баллоны не повторяют сложный рельеф полости носа, не проникают в узкие пространства, часто служащие источником геморрагии. Кроме того, велика опасность избыточного давления на стенки полости носа при перераздувании тампона, что ведет к нарушению гемодинамики в слизистой оболочке полости носа, с её возможной некротизацией.

Встречаются ссылки на положительный опыт применения прокладок из воскопрана – сетчатого материала с восковой пропиткой, каноксицеля и гемостатической вискозы [2]. Это волокнистые материалы, внешне напоминающие марлю. Преимуществом метода является лёгкость удаления тампонов, поскольку каноксицель и гемостатическая вискоза в присутствии крови превращаются в аморфную массу, которую легко можно убрать из полости носа без повреждения слизистой оболочки.

В качестве альтернативы марлевой тампонады, в разные годы, были предложены альгинатные плёнки, аэрозоли, заполняющие полость носа пеной, гидрогели, мероцель, гелевые плёнки на основе поли-N-винилпирролидона [9]. Недостатками полимерных плёнок является трудность надёжной фиксации в момент тампонирования, возможность скольжения и смещения тампонов или их слоёв в носоглотку или выпадение из носа при чихании, дыхании через нос.

F.I. Stucker, D.G. Ancek (1978), D. Reiter et al. (1989), W. Lemmens, P. Lemkens [22], накладывали на листки перегородки носа сквозные рассасывающиеся швы после септопластики.

Бестампонное ведение послеоперационного периода возможно при использовании пелотов, сплинтов и других фиксирующих устройств. Стент имеет форму неправильного семиугольника из силиконовой резины, грани углов сточены. Резина обладает такими свойствами как: биоинертность, биостабильность, гидрофобность и антиадгезивность, устойчивость к стерилизационным воздействиям. Фиксацию стента производят двумя видами швов, транссептально через шины в передненижнем отделе. Внутриносовые шины фиксируют на 5-7 дней [10]. Недостаток этого метода – длительность фиксации и увеличение срока госпитализации.

Первый опыт применения фибринного клея в комбинации с раствором тромбина [3]: листки перегородки носа склеивали цианокрилатным [4] и МК-2 клеем [8].

Группой учёных из университета Уэльса было доказано, что в первые три недели после септопластики не происходит значимого улучшения мукоцилиарного транспорта в сравнении с дооперационным уровнем, которое является важным фактором в сохранении послеоперационного отёка, развитии вторичной инфекции, соответственно удлинение периода репарации слизистой оболочки полости носа [20].

Целью нашего исследования являлась оптимизация сроков передней тампонады с применением гемостатического клея «ГемоКомпакт».

Нами использован гемостатический клей «ГемоКомпакт» при септопластике на базе ЛОР-отделения ГКБ №4 г.Москвы.

Клей «ГемоКомпакт» («ИНТЕР-ВИТА», Россия) состоит из разрешенных к применению в медицине солей альгиновой и полиакриловой кислот, композиция не содержит белков и препаратов крови, является гемостатиком местного действия, обладающим выраженным бактерицидным и клеящим эффектом. Препарат ускоряет процесс тромбообразования на месте нанесения, образует прилипающую к поврежденной поверхности пленку и обеспечивает, таким образом, гемостаз. Ранее применялся в абдоминальной и детской хирургии, урологии, гинекологии. Он используется при остановке капиллярно-паренхиматозных и им подобных кровотечений в течение 30–180 сек., после нанесения на раневую поверхность: 1) способствует заживлению ран и повышает герметичность швов; 2) не содержит компонентов крови, что исключает опасность заражения СПИДом и другими инфекциями; 3) не вызывает побочных эффектов; 4) не требует специальной подготовки обрабатываемой поверхности; 5) не требует дополнительного оборудования при использовании; 6) нейтрален к полимерным материалам; 7) обладает длительным сроком хранения (до 2-х лет); 8) экономичен в использовании – 2 мл клея достаточно для образования гемостатической пленки на поверхности площадью 10 кв. см.; 9) методика применения клея проста и удобна. Он обладает гемостатическим и бактерицидным действием.

Методика исследования. Клей вводили при помощи шприца-контейнера и инъекционной иглы между листками мукоперихондрия, по 1мл и плотно прижимали, распределяя его равномерно по длине удалённого фрагмента перегородки носа. Через 5 минут производили переднюю тампонаду поролоновыми тампонами, обработанными левомеколем на 6-8 часов. Опытным путём мы пришли к выводу, что оптимальным является срок до 6-8 часов.

Результаты исследования. После удаления тампонов у пациентов наблюдались реактивные явления в виде незначительной отёчности слизистой оболочки полости носа в задних отделах. Перегородка носа по средней линии. Зоны проекции удалённого четырехугольного хряща и костного отдела перегородки носа при пальпации упругие, при дыхании флотации перегородки носа нет. Края послеоперационного разреза склеены. Оба листка мукоперихондрия плотно прилегают друг к другу посредством клея. Кровотечения нет.

Гемостатический клей «ГемоКомпакт» применяли у 30 пациентов после септопластики. У 10 из них была сопутствующая патология в виде артериальной гипертензии (АД 140/90-160/100 мм. рт. ст.) Пациенты выписывались на 4 -5 сутки, больные с артериальной гипертензией - на 7-ые сутки.

Пациентам контрольной группы (90 больных) «ГемоКомпакт» не применялся. В послеоперационном периоде всем больным назначали спрей «АкваМарис» и растительное масло для профилактики образования геморрагических корок.

При сравнительной оценке динамики функционального состояния слизистой оболочки полости носа учитывали:

  • выраженность клинических симптомов (затруднение носового дыхания, образование корок в полости носа и др.) по 10-балльной шкале (см.таблицу).

  • результаты риноскопии и оптической эндоскопии носа (выраженность реактивных явлений) по 3-балльной шкале.

Выраженность реактивных явлений в полости носа определялась при риноскопии и оптической эндоскопии носа по следующей балльной системе:

  • отечность слизистой полости носа: нет-0, незначительная-1, умеренная-2, выраженная-3.

Сравнительная характеристика клинических симптомов в контрольной и основной группах после септопластики по 10 = балльной шкале.

Группы

Затруднение носового дыхания

Слизистые выделения из носа

Риноскопия (отёк слизистой оболочки перегородки и полости носа)

Контрольная группа

8-10 баллов у 95% пациентов после стандартной тампонады, в течение первых 3х дней

6-8 баллов 3-4 дня

6-8 баллов 2-4 дня, 40% до 7 дней

Основная группа

2-4 балла, иногда до 4-6 баллов у 5 пациентов

0 баллов

0-1 балл


Таким образом, клинические симптомы в основной группе после септопластики, по сравнению с контрольной, менее выражены, что свидетельствует о целесообразности и эффективности использования гемостатического клея «ГемоКомпакт» на завершающих этапах септопластики, для профилактики гематом, флотации перегородки носа и других возможных послеоперационных осложнений.


Литература:

  1. Аксёнов В.М., Кварая Д.Д. Подслизистая резекция перегородки носа при рецидивирующих носовых кровотечениях на фоне гипертонической болезни // Вестник оториноларингологии, 1981, №4 – с.47-49.

  2. Веремеенко К.И. Биологические полимеры фибрина, их свойства и применение в оториноларингологии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1991, №1-с.47-56.

  3. Веремеенко К.И., Кизим А.И. Фибриновый клей и его возможности в оториноларингологии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1988, №9-с. 86-88.

  4. Волков Ю.Н., Овчинников Ю.М., Малосолов В.Н. Наш опыт соединения тканей циакрином // Вестник оториноларингологии, 1975, №2-с.81-84.

  5. Дайхес А.И., Проскурин А.И., Новокрещенова В.П. Эффективность биотампонады носа при носовых кровотечениях // Материалы областной научно-практической конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской области: Тез.докл - Астрахань, 1989 - с.120-122.

  6. Иванов Ф.И. Применение биологического клея при септум – операциях // Вестник оториноларингологии, 1968, №6-с.81-82.

  7. Йоффе Н.С., 1971, М.П. Мезрин, M.,1937 // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1937;№4-с.386-389

  8. Кокоша Б.П. О клеевом соединении тканей при подслизистой резекции перегородки носа // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1991; №3-с.11-14.

  9. Крюков А.И. Применение поливинилпиролидоновых плёнок для тампонады полости носа // Вестник оториноларингологии, 2006г;№1-с.28-30.

  10. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Септальные стенты – перспектива бестампонадного ведения пациентов, перенесших септопластику. // Вестник оториноларингологии, 2008г; №3; с.42-44.

  11. Лаврова А.С. Оптимизация послеоперационной тампонады полости носа при септопластике и щадящей конхотомии. // Автореферат диссертации кандидата медицинских наук, М.:-2008г.

  12. Пискунов Г.З., Пискунов С.З.//В кн.: Клиническая ринология, М.: 2002г-с.390

  13. Сагатова Г.С. Сравнительный анализ функционального состояния слизистой оболочки полости носа после разных тампонад // Астана медициналык журналы, 1999г; №4-с.51-54).

  14. Bohlin L., Dahiqvist A. Nasal airway resistance and complications following functional septoplasty: a ten-year follow-up study // Rhinology, 1994; vol.32;195-197;

  15. Guyuron B., Vaughan C. Evaluation of stents following septoplasty // Aesthetic Plast Surg., 1995;vol.19;p.75.

  16. Masing H. Functional aspects in septal plasty.// Rhinology 1977;vol.15;p.167-172.

  17. Mlynski G., Grutzenmachers., Plonthe S. . Correlation of nasal morphology

  18. and respiratory function // Rhinology, 2001;vol.39;p.197-201.

  19. Lemmens W., Lemkens P. Septal suturing following nasal septoplasty, a valid alternative for nasal packing? // Acta Otorhinolaryngol Belg, 2001;vol.55(3);215-221.

  20. Oqura J. Fundamental understanding of nasal obstruction // Laryngoscope 1977;vol.87;1225-1232.

  21. Shone G.R. Mucociliary function in early weeks after nasal surgery/ G.R. Shone, M.P.Yardley, L.C. Knight // Rhinology – 1990.- vol.28 (4), p.265-268.

  22. Stephens P., Thomas D.J. The cellular proliferative phase of the wound repair process // Wound Care 2002;vol.11;253-261.

  23. Stucker F.I. Management of the scoliotic nose // Laryngoscope, 1982;vol.92,№2-p.128-133.

  24. Yigit O., Cinar U., Slu B.U. The effects of nasal packing with or without an airway on arterial blood gases during sleep // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg.- 2002;vol.9(5).-p.347-350.


Основные термины (генерируются автоматически): полости носа, перегородки носа, оболочки полости носа, слизистой оболочки полости, тампонады полости носа, стенки полости носа, листки перегородки носа, гематома перегородки носа, флотации перегородки носа, перегородку носа, оптической эндоскопии носа, Деформация перегородки носа, деформации перегородки носа, перегородки носа сквозные, Вестник оториноларингологии, синехии полости носа, отделов полости носа, перегородки носа различные, стенкам полости носа, слизистой полости носа.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle