Библиографическое описание:

Шульгина Н. И. Оценка длительности и напряженности поствакцинального гуморального иммунитета медицинских работников Новосибирской области, привитых против гепатита В // Молодой ученый. — 2010. — №12. Т.2. — С. 165-170.

Для оценки эффективности иммунопрофилактики и фактической защищенности от вирусных гепатитов В медицинских работников проанализированы результаты серологических обследований 532 лиц. Исследования сывороток крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием иммуноферментной тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест». Показатели иммунологической эффективности медицинских работников не достигали нормируемого уровня (не ниже 90%) в разные сроки обследования от законченной вакцинации, с увеличением возраста эти показатели снижались. Установлена необходимость введения бустер вакцинации медицинским работникам по результатам ежегодного серологического контроля за поствакцинальным иммунитетом.

Ключевые слова: гепатит В, иммунологическая эффективность, массовая вакцинопрофилактика, защитный титр, схема иммунизации.

Введение.      В конце 90-х годов в РФ имел место значительный рост заболеваемости населения острым вирусным гепатитом В, обусловленный резким увеличением частоты внутривенного введения психоактивных препаратов (ПАП) в молодежной среде, значительной активизацией беспорядочных половых связей. По данным отечественных исследователей [5,6,9] заражение вирусом ГВ при парентеральном введении ПАП имело место у 50-60% больных острым вирусным гепатитом В, а половым путем - у 15-30%, значительно реже регистрировали внутрибольничное заражение. В возрастной структуре заболевших острым гепатитом В (ОГВ) преобладали лица молодого трудоспособного возраста [7].

Эффективным средством борьбы с гепатитом В является вакцинопрофилактика. Иммунопрофилактика отдельных групп населения Российской Федерации против гепатита В начала осуществляться с конца 80-х - начала 90-х годов прошлого века поэтапно, охватывая различные возрастные и социальные группы населения: на первом этапе – иммунизация лиц, относящихся к группам высокого риска заражения НВ-вирусом (медицинские работники, дети закрытых учреждений, новорожденные, родившиеся от женщин – носителей HBsAg и др.), с 1998 г. – все новорожденные дети и с 2001 года - 13-летние подростки. Вакцинация против ГВ была введена в национальный календарь профилактических прививок в 1999г. Начиная с 2006 года в стране реализуется программа массовой иммунизации населения против гепатита В в рамках Национального приоритетного проекта «Здоровье» с охватом прививками в течение 2006-2007 гг. 18,5 млн. человек в возрасте от одного года до 55 лет.

Опыт успешной реализации широких программ вакцинопрофилактики против гепатита В, предусмотренных национальным проектом «Здоровье», показывает степень активного влияния на эпидемический процесс гепатита В правильно выбранной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции и в перспективе реальность искоренения острых форм ГВ [6,7,9,10]. Однако, в настоящее время недостаточно изучена длительность и напряженность поствакцинального гуморального иммунитета в разных группах населения, привитых против гепатита В, не обоснована целесообразность и сроки проведения ревакцинации в отдельных группах населения, что и послужило основанием для настоящего исследования.

Материалы и методы. С целью изучения иммунологической структуры населения в отношении вирусов гепатита В, а также для оценки эффективности иммунопрофилактики и фактической защищенности от вирусных гепатитов В различных групп населения проанализированы результаты серологических обследований 532 лиц. Исследования сывороток крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием иммуноферментной тест-системы (набор реагентов для качественного и количественного определения антител к HbsAg вируса гепатита В) производства ЗАО «Вектор-Бест». Серопротективной концентрацией специфических антител в сыворотке крови считали 10 МЕ/л и выше.

Результаты и обсуждения Для оценки и наблюдения за уровнем популяционного иммунитета проводился плановый серологический (иммунологический) контроль. В качестве основных критериев оценки поствакцинального иммунитета у различных возрастных групп, в том числе медицинских работников, рассматривались: результаты серологического обследования в зависимости от срока проведения последней прививки в вакцинальном комплексе, применяемые схемы иммунизации и возраста обследуемых [1].

В настоящее время вакцинопрофилактика вирусного гепатита В бесспорно является основным методом борьбы с этой инфекцией. С момента начала широкомасштабной кампании вакцинации против гепатита В во многих странах мира прошло не так много времени (8-15 лет), но до сих пор, окончательно не принято решение о необходимости и кратности ревакцинации против этой инфекции. Продолжительность сохранения поствакцинального иммунитета до настоящего времени точно не установлена. В течение 5-7 лет после адекватного курса прививок от 30 до 50 % лиц утрачивают антитела. К 9-11 годам после вакцинации удельный вес лиц, утративших специфические антитела, достигает 60%. Вместе с тем установлено, что вакцинация ведет к индукции эффективной и продолжительной иммунологической памяти, которая обеспечивает защиту от инфекции и после утраты антител в течение по крайней мере 12-13 лет [1,4]. Результаты открытого клинического исследования, проведённого в Канаде, показали, что превосходный анамнестический ответ, наблюдаемый после введения бустерной дозы вакцины против гепатита В, свидетельствует о наличии иммунитета у практически всех молодых взрослых, вакцинированных в возрасте 8-10 лет с использованием трёх детских доз вакцины Энджерикс В, полученных через 5-10 лет после первичного курса вакцинации [6]. Противоположные выводы были сделаны экспертам Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC). Отсутствие анамнестического ответа на введение дополнительной (бустерной) дозы вакцины, наблюдаемое у половины участников (96), может свидетельствовать об ослаблении защиты против вирусного гепатита В с течением времени [5].

Нами проведен анализ эффективности иммунопрофилактики и фактической защищенности от вирусных гепатитов В медицинских работников в зависимости от сроков обследования от последней вакцинации против гепатита В, от возраста и применяемой схемы иммунизации против гепатита В.

 

Таблица 1

Показатели поствакцинального иммунитета к гепатиту В среди медицинских работников, обследованных методом ИФА, в Новосибирской области (%)

 

Срок от последней прививк

(лет)

Всего

обследо

вано

Серопозитивные

Серонегативные

Ср.

геом.

титр

 

Всего

в т. ч. с титрами анти-НВs

абс.

%

1:10

10:100

100:500

абс.

%

с 3 до 12 м.

46

39

84,7

+5,31

7

10

22

7

15,3

+5,31

89,9

с 12 до 36 м.

70

59

84,2

+4,36

6

16

37

11

14,6

+4,36

89,2

с 36 до 84 м.

119

96

80,7

+3,61

7

44

45

23

19,3

+3,61

64,7

С 84 м. более

297

243

81,8

+2,23

37

96

110

54

18,1

+2,23

69,9

итого

532

437

82,1

+1,66

57

166

214

95

17,9

+1,66

79,6

 

По результатам обследования 46 человек в срок от 3 мес. до 12 мес. после завершения вакцинального комплекса, у 39 лиц имелись антитела в защитной концентрации, что составляло 84,7+5,31%, в том числе в концентрации от 10 до 100 МЕ/л имели 25,6+6,98% человек, в концентрации 100-500 МЕ/л – 56,4+7,94% (таб. 1). Среднегеометрический титр составлял 89,9 МЕ/л.

Удельный вес лиц с защитным титром антител, обследованных через 12 -36 мес. после полного курса вакцинации, составлял 84,2+4,36%. У 16 человек выявлены антитела в концентрации от 10 до 100 МЕ/л, что составляло 27,1+5,78%, от 100 до 500 МЕ/л – 62,7+6,29% (37 человек), что на уровне предшествующего периода (законченная вакцинация от 3 мес. до 12 мес.).

Среди медицинских работников, обследованных в период от 36 до 84 мес. после последней прививки против ГВ (119 человек), группа серопозитивных лиц составляла 80,7+3,61% (96 человек) и статистически не отличалась от лиц, обследованных в период от 12 до 36 мес. после последней прививки, 84,2+4,64% (p>0,05) и в период с 3 до 12 мес. (84,7+5,31%, p>0,05, табл.1). Среднегеометрический титр уменьшился и составлял 64,7 МЕ/л.

Среди медицинских работников, обследованных через 7 лет и более после проведения последней прививки против ГВ, группа серопозитивных лиц составляла 81,8+2,23% и статистически не отличалась от лиц, обследованных в предшествующие периоды. Удельный вес медицинских работников, ответивших выработкой антител в концентрации 100 МЕ/л и более составлял 45,2+3,19%, что на уровне предыдущего периода - 46,8+5,09 (таб. 1).

Таким образом, проведённые исследования показали, что доля лиц, имевших защитный титр анти-HBs антител среди 532 привитых, обследованных методом ИФА, составляла 82,1+1,66% (нормируемый показатель не менее 90%), количество серонегативных лиц - 17,9+1,66% без учета давности получения вакцинального комплекса, возраста и применяемой схемы иммунизации. Медицинские работники, у которых выявлены антитела в концентрации 10-100 МЕ/л, составляли 37,9+2,32%, с наличием антител в высокой концентрации 100-500 МЕ/л - 48,9+2,39%. Среднегеометрический титр среди обследованных медицинских работников составлял 79,6 МЕ/л.

Важным фактором, влияющим на иммунный ответ, является возраст привитых. Максимальный иммунный ответ наблюдается в возрасте от 2 до 19 лет. Примерно эквивалентен по проценту сероконверсии иммунный ответ у молодых взрослых. Новорожденные уступают по силе иммунного ответа. Самый слабый иммунный ответ вырабатывается у пожилых людей, начиная с 60-летнего возраста. В этом возрасте сероконверсия наблюдается лишь в 65-70% привитых [3]. Однако по данным других исследований «Вакцинация против гепатита В защищает от инфицирования как минимум в течение 15 лет во всех возрастных группах. Титры антител снижаются быстрее у лиц, вакцинированных в возрасте до 4 лет.» [11]. «По данным мета-анализа, опубликованного в журнале Clinical Infectious Diseases, риск неэффективности вакцинации против гепатита В увеличивается с возрастом. Было выявлено, что риск неэффективности вакцинации у пожилых пациентов в 1,76 раза выше, чем у молодых пациентов, причем в половине исследований отмечается существенное снижение уровня иммунного ответа у пожилых пациентов. Связь между возрастом и неэффективностью вакцинации оставалась достаточно постоянной, даже в том случае, когда исследователи использовали верхнюю возрастную границу 30 лет. Исследователи полагают, что на основании имеющихся данных им удалось доказать существование достоверной взаимосвязи между возрастом и риском безуспешной вакцинации.» [12].

 

Таблица 2

Удельный вес серопозитивных лиц к гепатиту В среди медицинских работников по возрастам, обследованных методом ИФА, в Новосибирской области (%)

 

Возраст

Всего

обследо

вано

Серопозитивные

Серонегативные

Ср.

геом.

титр

 

Всего

в т. ч. с титрами анти-НВs

абс.

%

1:10

10:100

100:500

абс.

%

18 лет - 29л 11м 29дн.

102

91

89,2

+3,07

8

24

59

11

10,8

+3,07

85,4

30 лет - 39л 11м 29дн.

160

147

91,8

+2,16

14

50

73

13

8,2

+2,16

81,6

 40 лет – 49л 11м 29дн.

130

104

80,0

+3,50

18

42

44

26

20,0

+3,50

63,2

50 лет и старше

140

95

67,3

+3,96

17

50

38

45

32,1

+3,96

66,6

итого

532

437

82,1

+1,66

57

166

214

95

17,9

+1,66

79,6

 

Результаты исследования иммунологической эффективности вакцинации медицинских работников различных возрастных групп показали, что удельный вес серонегативных лиц в возрастной группе от 18 до 30 лет (10,8+3,07%) и от 30 до 40 лет (8,2+2,16%) был в 2 раза ниже, чем в группе от 40 до 50 лет (20,0+3,50%, p<0,05. табл. 2), а в группе от 50 лет и старше – в 3 раза ниже (32,1+3,96%). Таким образом, среди медицинских работников с возрастом отмечается достоверное снижение доли лиц с защитным уровнем антител: с 89,2% и 91,8% в возрасте от 18 до 40 лет до 67,3% среди лиц старше 50 лет.

Выработка поствакцинального иммунитета к гепатиту В зависит не только от давности получения последней прививки в вакцинальном комплекса, от возраста, но также может зависеть от применяемой схемы иммунизации.

Таблица 3

Показатели поствакцинального иммунитета к гепатиту В в Новосибирской области среди обследованных медицинских работников методом ИФА в 2008-2009 гг. в зависимости от применяемой схемы иммунизации (%)

 

Виды схем иммунизации

Всего

обследо

вано

Серопозитивные

Серонегативные

Ср.

геом.

титр

 

Всего

в т. ч. с титрами анти-НВs

абс.

%

1:10

10:100

100:500

абс.

%

разрешенные схемы

(0-1-6,0-3-6, 0-5-6)

430

370

86,1

+1,66

46

141

183

60

13,9

+1,66

85,8

с нарушением интервалов

102

67

65,7

+4,70

11

25

31

35

34,3

+4,70

73,4

всего

532

437

82,1

+1,66

57

166

214

95

17,9

+1,66

79,6

 

У медицинских работников, имеющих вакцинальный комплекс против ГВ, вне зависимости от давности получения последней прививки, были выявлены антитела в высокой защитной (86,1+1,66%) концентрации в соответствии с разрешенными к применению Национальным календарем профилактических прививок схем иммунизации: 0 - 1 мес. - 6 мес., 0–3–6, 1–5–6 (табл.3). Средний геометрический титр составлял 85,8 МЕ/л. Удельный вес серопозитивных лиц среди медицинских работников, привитых с нарушениями в схемах иммунизации (несоблюдение интервалов в вакцинальном комплексе), составлял 65,7+4,70%, что ниже на 13,1%, чем среди привитых по разрешенным схемам (86,1+1,66%, р<0,05).

Проведенная у медицинских работников с отсутствием анти-HBsAg через 7 лет и более после законченного курса иммунизации однократная бустер-иммунизация против гепатита В не обеспечила высокого уровня антительного ответа, у 83,4+4,80% из них через 3 месяца после введения одной бустерной дозы вакцины против ГВ выявлены антитела в защитной концентрации (табл.4), из них у 69,5+6,78% концентрация была 100-500МЕ/л и более.

Таблица 4

Показатели поствакцинального иммунитета к гепатиту В среди медицинских работников и школьников, обследованных методом ИФА через 3 мес. после проведения бустерной вакцинации (%)

 

контингент

Всего

обследо

вано

Серопозитивные

Серонегативные

Ср.

геом.

титр

 

Всего

в т. ч. с титрами анти-НВs

абс.

%

1:10

10:100

100:500

абс.

%

Школьники до

41

41

100

3

15

23

0

0

79,1

Мед. работники всего

60

46

83,4+4,80

6

8

32

14

16,6

+4,80

93,6

в т.ч. 18-39 л 11м 29 дн

32

27

84,4

+6,41

4

4

19

5

15,6

+6,41

83,9

40 лет и старше

28

19

67,9

+8,82

2

4

17

9

32,1

+8,82

97,8

итого

101

87

86,1

+3,44

9

23

55

14

13,9

+3,44

93,4

 

Среднегеометрические титры (93,6 МЕ/л) увеличились в 1,8 раза по сравнению с периодом до проведения ревакцинации (49,9 МЕ/л), p<0,05 (табл. 4). Среди медицинских работников до 40 лет протективный иммунитет имели 84,4+6,41% человек, а в группе старше 40 лет удельный вес таких лиц составлял всего 67,9+8,82%, что на 24% ниже предыдущей возрастной группы (p<0,05).

В группе школьников от 7 до 14 лет однократная бустер-иммунизация обеспечила высокий антительный ответ, у 100% детей выявлены антитела в защитной концентрации. Из них у 56,1+7,75% концентрация была 100 МЕ/л и более (до ревакцинации 31,3+5,66%). Среднегеометрические титры увеличились с 49,1 МЕ/л (до проведения ревакцинации) до 79,1 МЕ/л (после ревакцинации), p<0,05 (табл. 4).

Уровень анти-HBsAg падает после завершения курса вакцинации, особенно стремительно в первый год и более плавно – в последующие [15]. В то время, как скорость снижения содержания антител не зависит от первоначального поствакцинального титра, у вакцинируемых с более высокими титрами. Как было показано, антитела сохраняются в течение более длительного периода времени. Однако, здоровые вакцинируемые, у которых уже не обнаруживаются антитела, сохраняют HBsAg-специфические лимфоциты [16]. Стимуляция таких клеток памяти HBsAg вызывает стремительную пролиферацию клеток, приводящую к развитию мощного вторичного (анамнестического) увеличения титра анти- HBsAg. Если этот вид иммунного ответа на антигенную стимуляцию с участием клеток памяти, сопровождающийся синтезом антител, отражает путь по которому вакцинируемый отреагировал бы на реальную «атаку» вируса, то, возможно, в бустерной вакцинации для поддержки иммунологической защиты от инфекции и нет необходимости [16]. В нашем исследовании это применительно к бустерной иммунизации школьников, которая обеспечила высокий антительный ответ, у 100% детей были выявлены антитела в защитной концентрации. Проведенная у медицинских работников с отсутствием анти-HBsAg, обследованных через 7 лет и более после последней прививки, однократная бустер-иммунизация не обеспечила высокого уровня антительного ответа.

Выводы. В ходе проведенных исследований иммунологической эффективности вакцинопрофилактики среди медицинских работников Новосибирской области было установлено:

1. Показатели иммунологической эффективности медицинских работников, прошедших полный курс вакцинации против гепатита В, не достигали нормируемого уровня (не ниже 90%) в разные сроки обследования от законченной вакцинации и статистически не отличались в различные периоды.

2. С увеличением возраста показатели иммунологической эффективности вакцинации против вирусного гепатита В снижались.

3. Выявлены существенные различия в выработке поствакцинального иммунитета среди медицинских работников при применении различных схем иммунизации. Поствакцинальный иммунитет при вакцинации с нарушением схемы иммунизации (65,7+4,70%) вырабатывался значительно хуже, не достигал нормируемого уровня (не ниже 90%) и был в 1,3 ниже, чем среди привитых по разрешенным схемам (86,1+1,66%).

4. Проведенная у медицинских работников с отсутствием анти-HBsAg через 7 лет и более после законченного курса иммунизации однократная бустер-иммунизация против гепатита В не обеспечивала высокого уровня антительного ответа. Среди медицинских работников до 40 лет протективный иммунитет имели 84,4+6,41% человек, а в группе старше 40 лет удельный вес таких лиц составлял всего 67,9+8,82%, что на 24% ниже предыдущей возрастной группы (p<0,05).

5. Необходимо усилить контроль за соблюдением проведения вакцинации в соответствии с разрешенными схемами иммунизации медицинским работникам.

Учитывая, что у медицинских работников уровень поствакцинального иммунитета не достигал нормируемого показателя (не менее 90%) не зависимо от сроков обследования от последней прививки; существенное снижение с возрастом доли лиц с защитным уровнем антител; невысокий уровень антительного ответа после однократной бустер-иммунизация против гепатита В, сохранение частых контактов с биологическим материалом по роду своей деятельности, предлагается пересмотреть тактику ежегодного профилактического обследования медицинских работников на маркеры гепатита В и ввести ревакцинацию медицинских работников на территории Новосибирской области по следующей схеме:

- внедрить ежегодный скрининг привитых лиц, имеющих контакт с биологическими жидкостями и работа которых может быть связана с нарушениями целостности кожных (слизистых) покровов, на anti-HBs. Серонегативных в отношении anti-HBs, тестировать на наличие HBsAg с целью исключения заболевания ВГВ или его наличие.

- Далее серонегативных медицинских работников ревакцинировать однократно с последующим серологическим контролем через 3 месяца. При отрицательном результате ввести вторую бустерную дозу вакцины. При выявлении у таких лиц отрицательных результатов, в ходе проведения очередного ежегодного скрининга на anti-HBs, отказаться от иммунизации в дальнейшем, рекомендовать перевод на работу, не связанную с высоким римском инфицирования вирусами гепатита В.

- Привитых лиц, не относящихся к «группе риска», через 5-7 лет тестировать на наличие anti-HBs, серонегативных обследовать на наличие HBsAg с целью исключения заболевания ВГВ или его наличие. Провести всем ранее привитым ревакцинирующую прививку против гепатита В с последующим серологическим контролем через 3 мес. только ранее выявленным серонегативным медицинским работникам.

- Не привитых лиц (отказчиков и с медицинскими отводами) против гепатита В в первый год работы тестировать на наличие anti-HBs и HBsAg, далее ежегодно на наличие HBsAg. С отказчиками проводить разъяснительную работу о необходимости вакцинации.

 

Литература:

1.      Брико Н.И.Доктор медицинских наук, профессор журнал «Лечащий Врач» 2006г. «Критерии оценки эффективности вакцинации»,

2.      Жебрун. А.Б. Эпидемиологические особенности гепатита В в России в 1997-2007 гг. // Аналитический обзор. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. 7 выпуск. ФГУН НИИЭМ им. Пастера. – 2008. - с. 41-89.

  1. Исаев Н.В. Состояние и тенденции развития эпидемического процесса гепатитов В и С в Перми. Эпидемиология и инфекционные болезни, № 5, 2005г. // Консультант Плюс [Электронный ресурс] – Электрон. дан.
  2. Кузнецова И.О., В.В. Романенко. Особенности эпидемического процесса и профилактика гепатита В на современном этапе. // Консультант Плюс [Электронный ресурс] – Электрон. дан.

5.      Михайлов М.И. Шагильдян И.В. Актуальные вопросы эпидемиологии вирусных гепатитов. Материалы IX всероссийского общества эпидемиологов, вирусологов и паразитологов. Т.1.- 2007. – с. 358-359.

  1. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации и неотложных мерах по ее стабилизации. // Вопр. вирусологии. - 2001. - №4. – с. 4-7.
  2. Патлусова В.В. Характеристика напряженности и стойкости поствакцинального иммунитета и оценка массовой вакцинации против гепатита В в разных группах населения. Автореферат. Москва. 2008г.

8.      Таточенко В.К. Проблемы ликвидации отдельных антропонозов / Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация: информ. бюл. – 2001. – № 1. – С. 4-5.

9.      Шагильдян И.В. Вирусные гепатиты В и С в России: эпидемиологическая характеристика и основные направления их профилактики. Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов. Приложение к CCCXXIII тому «Военно-медицинского журнала. Москва. 2002.- с. 12-35.

10.  Шляхтенко Л.И. Системный подход к изучению эпидемического процесса гепатита В и С. \\ Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 4/2003г. с. 17-21.

  1. Шулакова Н.И. Эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С и тактика вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции в Москве. // Материалы VIII съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. – М., 2002. Т.3.-с.89-90.

12.  The effect of age on immunologic response to recombinant hepatitis B vaccine: a meta-analysis. Fisman D.N., Agrawal D., Leder K. Clin Infect Dis 2002; 35 (11): 1368-75. C возрастом увеличивается риск неэффективности вакцинации против гепатита В.

13.  Antibody levels and protection after hepatitis B vaccination: results of a 15-year follow-up. McMahon BJ, Bruden DL, Petersen KM et al.
Ann Intern Med. 2005 Mar 1; 142(5): 333-41. Титры антител и защищенность после вакцинации против гепатита В: результаты 15-летнего наблюдения.

  1. Сохранение иммунологической памяти в течение 13 лет у реципиентов рекомбинантной HBV-вакцины. Barbara Watson. Автореферат. // Консультант Плюс [Электронный ресурс] – Электрон. дан.
  2. Jilg W. Shmidt M. Deinhardt F. Poel J. Four-experince with a recombinant vaccine. Infection 1989; 17:70-6.

16.  Wainwright RB, Bulkov LR, Parkinson AО, Zanis C, McMahon BJ. Protection provided by hepatitis B vaccine in a Yupik Eskimo population – results of a 10-year. J Infect Dis 1997; 175:674-7.

Основные термины (генерируются автоматически): медицинских работников, поствакцинального иммунитета, последней прививки, схемы иммунизации, применяемой схемы иммунизации, вирусного гепатита, вирусных гепатитов, иммунологической эффективности, эффективности медицинских работников, медицинских работников Новосибирской, иммунологической эффективности вакцинации, курса вакцинации, иммунологической эффективности медицинских, защитной концентрации, гуморального иммунитета, удельный вес, поствакцинального гуморального иммунитета, иммунитета медицинских работников, уровня антительного ответа, вакцинации медицинских работников.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle