Библиографическое описание:

Щекотов В. В., Шанько Ж. Г. Особенности течения и терапии синдрома «диабетической стопы» у больных с ортостатическими нарушениями // Молодой ученый. — 2010. — №10. — С. 332-334.

Актуальность темы. В настоящее время одной из наиболее значимых проблем является сахарный диабет (СД) и артериальная гипертония (АГ). При их сочетании драматически увеличивается заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсультов, опережающими темпами развивается почечная недостаточность, окклюзирующий атеросклероз и недостаточность мозгового кровообращения [2,3]. Одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета  1 типа являются поражения нижних конечностей, которые часто приводят к инвалидизации больных.

Если обеспечение ортостатического положения скомпрометировано автономной нейропатией, ортостатическая недостаточность способна усугублять поражение органов-мишеней. Эти нарушения обусловлены поражением автономной нервной системы, утерявшей способность регулировать сосудистый  тонус [1].  Таким образом, у больных сахарным диабетом 1 типа существует сочетание макроангиопатии и автономной вегетативной нейропатии. Их взаимосвязь не изучена. Нет описания возможного повреждающего действия повторяющихся эпизодов системной гипотонии на структуру и функцию сосудов. Соответственно не ставился вопрос об ангиопротективном действии препаратов, обладающих венотоническим действием. Все это определяет актуальность выбора настоящего исследования.

Цель исследования. Охарактеризовать сосудистые и нейрогенные нарушения у больных артериальной гипертонией в сочетании с ортостатической гипотонией на фоне СД 1 типа с формированием синдрома «диабетической стопы» и оценить возможности их коррекции.

Материалы и методы. Обследовано 60 больных с АГ на фоне СД 1 типа  с ортостатическими нарушениями, которые находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении клинической медико-санитарной части № 1  г. Перми.

Для включения больных в исследование облигатным критерием  являлось наличие ортостатических нарушений. В исследование не включались пациенты с   тяжелыми соматическими заболеваниями, больные с варикозной болезнью нижних конечностей.

 В таблице 1 представлена характеристика обследованных (60 человек). По полу больные распределились следующим образом: мужчин 34 (56%), женщин 26 (44%). Средний возраст больных составил 40,5±12,21 лет; стаж диабета 19,5±10,3 лет, стаж АГ 9,3±5,2 года.

Таблица 1

Характеристика группы наблюдения (M± δ)

Количество обследованных

Возраст, лет

Стаж СД, лет

Стаж АГ, лет

34 мужчин;

26 женщины

от 19 до 60;

средний– 40,5±12,21

от 5 до 40;

средний– 19,5±10,3

От 5 до 20;

средний– 9,3±5,2

 

В ходе исследования АГ 1 степени выявлена у 3 пациентов (5%),  АГ 2 степени - у 36 пациентов (60%),  АГ 3 степени- у 21 пациента (35%).

На момент исследования все больные были обучены в школе СД 1 типа интенсифицированной инсулинотерапии, на фоне которой достигнута относительная компенсация СД 1 типа по уровню гликированного гемоглобина.

Для включения в исследование обязательным критерием являлось наличие ортостатических нарушений у больных АГ на фоне СД 1 типа.  У 46 (76,7%) пациентов ортостатическая гипотония имела клиническую окраску:  38 (63,3%) больных предъявляли жалобы на кратковременное головокружение при вставании, умеренную слабость; у 16 (26,7%) из них ортостатическая гипотония сопровождалась потемнением в глазах, 12 (20%) отмечали шум в ушах.

Больным проводили клиническое и неврологическое  обследование: оценивалась болевая чувствительность методом нанесения уколов иглой неврологического молоточка, тактильная чувствительность с помощью нейропатического монофиламента, температурная чувствительность оценивалась с помощью прибора “Amaryl” (Германия), вибрационная чувствительность оценивалась с помощью градуированного камертона. Оценивали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) методом ультразвуковой допплерографии на аппарате Sonodop 8000 (Германия).  Всем больным проводилась ортостатическая проба по Shellong.

В соответствии с поставленной целью и задачами больные в зависимости от терапевтического режима были разделены на 2 группы с использованием метода адаптивной рандомизации.

1 группа (основная) 30 пациентов   страдающие АГ на фоне  СД 1 типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями получали инсулинотерапию, гипотензивную и венопротектор «Детралекс»

2 группа (контроль) 30 пациентов, страдающие АГ на фоне  СД 1 типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями получали  только инсулинотерапию и гипотензивную терапию.

По полу возрасту длительности заболевания группы были сопоставимы.

Все пациенты получали в качестве базисной терапии интенсифицированную инсулинотерапию и эналаприл («ЭНАЛАПРИЛ» фирмы Hemofarm, Югославия) с целью коррекции АД в дозе 2.5-20 мг. Пациенты 1 группы дополнительно получали  венопротектор диосмин («ДЕТРАЛЕКС» фирмы Servier, Франция) в дозе 1000 мг в сутки в два приема по  500  мг  в течение 30 дней. 

Результаты исследования

До лечения 85% больных предъявляли жалобы на кратковременное головокружение при вставании, умеренную слабость; у 35% из них ортостатическая гипотония сопровождалась резкой слабостью, «потемнением в глазах», шумом в ушах, головокружением.

Сравнительный анализ результатов неврологических исследований выявил  различия между пациентами 1 группы и пациентами 2 группы после проведенного лечения. На фоне комплексной терапии наблюдалось достоверное улучшение неврологического статуса пациентов 1 группы по сравнению с исходным уровнем.

До начала лечения у 20 (66.6%) пациентов 1 группы отмечалось снижение болевой чувствительности,  к концу терапии болевую гипалгезию отмечали 13 ( 43.3%) пациентов (р=0.126). Во 2 группе снижение болевой чувствительности первоначально выявлялось у 16(53.3%) пациентов и к моменту окончания терапии составило 11(36.6%) пациентов (р=0.267).

У пациентов 1 группы к концу лечения снижение тактильной чувствительности определялось у 10(33.3%) пациентов, в то время как в начале исследования составляли 16(53.3%) пациентов (p =0.192). Во 2 группе нарушения тактильной чувствительности отмечены у 19 (63.3%) пациентов в начале исследования и 15 (50%) пациентов после проведенной терапии (р=0.450).

До лечения температурная чувствительность была снижена у 15(50%) пациентов 1 группы и у 20 (66.6%) пациентов 2 группы. После проведенного курса лечения снижение температурной чувствительности отмечалось у 11 (36.6%) 1группы и 14 (46.6%) пациентов 2 группы соответственно (p=0.600).

Наиболее отчетливое улучшение наблюдалось в показателях вибрационной чувствительности у пациентов 1 группы. Так к концу лечения вибрационная чувствительность составила 4.7±  1.14  ЕД, при исходном уровне 3.85 ± 0.05ЕД  (Р=0.004).

У пациентов 2 группы показатели вибрационной чувствительности составили 3.8 ± 0.9 ЕД исходно и 3.8 ± 1.15 ЕД после лечения, то есть остались на прежнем уровне.

Отмечалось улучшение показателей сосудистого кровотока. Так ЛПИ у пациентов 1 группы до лечения составил 1.16 ±0.22, после проведенной терапии 1.05± 0.14 (P=0.024). У пациентов 2 группы показатели ЛПИ изменились незначительно 1.04 ±0.14  исходно и 1.06±0.09 после лечения (Р=0.743).

В таблице 2 представлены изменения систолического (САД) и диастолического (ДАД)  артериального давления  во время ортостатической пробы у пациентов основной группы и группы контроля до лечения и через месяц после лечения.

 

Таблица 2

Изменение артериального давления во время ортостатической пробы (M± δ)        

Изменения АД

1 группа

2 группа

p

САД на 3 минуте пробы до лечения, мм.рт.ст.

100,32+13,22

100,32+14,4

1,00

САД на 3 минуте пробы через 1 месяца лечения, мм.рт.ст.

126,55+13,69

108,22+16,25

0,0001

ДАД на 3 минуте пробы до лечения, мм.рт.ст.

69,65+10,51

72,25± 11,46

0,295

ДАД на 3 минуте пробы через 1 месяца лечения, мм.рт.ст.

82,75+7,51

73,54 ±9,50

0,0001

p – достоверность отличий на этапах исследования

 

Выводы:

1.                 Ортостатический компонент вносит существенный вклад в формирование и прогрессирование синдрома «диабетической стопы» у больных АГ страдающих  СД 1 типа.

2.                 Комбинированное лечение эналаприлом и детралексом больных АГ  на фоне СД 1 типа позволяет существенно уменьшить проявления ортостатического синдрома и степень снижения АД в ортопробе.

3.                 Комбинированная терапия эналаприлом и детралексом дает не только стойкий гипотензивный эффект без проявления ортостатических нарушений, но и способствует снижению проявлений синдрома «диабетической стопы», что может свидетельствовать об ангиопротективном  эффекте данной терапии.

 

Литература:

1.                  Вейн А.М. Вегетативные расстройства /  А.М. Вейн. -М. :МИА, 1998.- 311с.

2.                  Zola B., Khan J.K. et al. Abnormal cardiac function in diabetic patients with autonomic neuropathy in the absence of ischemic heart desease.//J.Clin.Endjcrinol.Metab.-1986.-Vol.63.-P.208-14.

3.                  Stalmer J., Stalmer R., Neaton J.D. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risk: US population data. // Arch.Int.Med.-1993.-Vol.153.-P.598-615.

 

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle