В XXI веке заболеваемость туберкулезом в России приобрела характер эпидемии: в целом ряде регионов количество случаев заболевания превысило так называемый «эпидемический порог» (50 на 100 тыс. населения) [1]. В связи с тем, что туберкулез является социально-значимым заболеванием, локализация и ликвидация его эпидемических очагов имеет важную роль в демографическом и политическом отношении.
В последние годы Минздравсоцразвития России разработал целый ряд нормативных правовых и методических документов, направленных на активизацию борьбы с туберкулезом [2-6]. Принято важное решение о передаче противотуберкулезных учреждений из ведения муниципалитетов на федеральный уровень, что позволит улучшить как лекарственное обеспечение больных, так и условия их госпитализации в медицинских стационарах. Однако, несмотря на принимаемые меры, добиться серьезных успехов в управлении эпидемическим процессом туберкулеза в нашей стране пока не удалось [7].
Причин этому достаточно много:
- недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий;
- значительный приток «нелегальных» мигрантов, среди которых заболеваемость превышает регистрируемую у россиян в десятки раз;
- чрезвычайная эпидемическая ситуация среди лиц, находящихся в местах лишения свободы;
- высокая доля лиц без определенного места жительства и имеющих доходы ниже «прожиточного минимума»;
- разрушение системы всеобщего планового флюорографического обследования населения с туберкулинодиагностикой и ряд других.
Решение вышеуказанных проблем может потребовать масштабных по времени и финансам затрат, в связи с чем получение ожидаемого эффекта в короткие сроки вряд ли представляется возможным. Это указывает на необходимость поиска мер контроля развития эпидемического процесса туберкулеза, не требующих дополнительных материальных издержек, что, в принципе, возможно за счет совершенствования организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий на основе результатов эпидемиологической диагностики [8]. Грамотное применение ее методов позволяет получить исходные данные для рационального распределения сил и средств при планировании организационных мероприятий в конкретном регионе на основе выявления территорий риска, групп риска среди населения, а также конкретных факторов риска распространения туберкулеза.
Цель исследования: выявление характеристик проявлений эпидемического процесса туберкулеза на территории Самарской области для оптимизации противотуберкулезных мероприятий.
Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:
1. Оценить эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Самарской области и составить ее краткосрочный прогноз.
2. Провести районирование территории Самарской области по степени опасности заражения населения туберкулезом.
3. Выявить группы риска заболевания туберкулезом среди населения.
4. Установить факторы риска распространения туберкулеза в муниципальных образованиях Самарской области.
5. Обосновать предложения по оптимизации противотуберкулезных мероприятий на основе результатов эпидемиологической диагностики заболеваемости.
Материал и методы: использованы данные годовых отчетов о заболеваемости населения Самарской области за период с 1998 по 2008 год. В качестве инструмента исследований применяли методики проведения I, II и IV этапов ретроспективного эпидемиологического анализа [9]. При установлении степени эпидемической опасности территорий учитывали уровень заболеваемости на них легочными и бациллярными формами туберкулеза совокупного населения, а также характеристики динамики проявлений эпидемического процесса. Для районирования муниципальных образований по степени риска заражения населения туберкулезом использовали кластерный анализ. Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью прикладных программ "Statigraрhics Plus for Windows" [10] и "Statistica 6,0".
Результаты и обсуждение. Согласно анализу многолетней динамики, за 11-летний период заболеваемость в Самарской области стабилизировалась на высоком уровне (в среднем, 62,9 случаев на 100 тыс. населения), что свидетельствует об эпидемии и недостаточной эффективности проводившихся противотуберкулезных мероприятий. В пользу этого свидетельствует также рост заболеваемости бациллярными (наиболее опасными в эпидемическом отношении) формами туберкулеза: средние ежегодные темпы прироста составили 2,9%, то есть с 1998 по 2008 год доля таких больных увеличилась на 28,8%. Коэффициент корреляции между уровнем заболеваемости легочным туберкулезом и бациллярными формами этой инфекции в различных муниципальных образованиях свидетельствовал о наличии сильной статистически значимой связи (r = 0,9 при p< 0,007). Следовательно, санитарно-эпидемиологическая обстановка (эпидемическая ситуация) по туберкулезу в Самарской области оценивается как неблагополучная на основании эпидемического распространения инфекции и наличия условий для этого.
Для районирования муниципальных образований по степени опасности заражения населения туберкулезом требовалось разработать интегральный критерий, учитывающий как уровень заболеваемости совокупного населения легочными и бациллярными формами инфекции, так и динамику этих показателей. При этом каждый из них (в зависимости от величины или качественных характеристик) с помощью кластерного анализа был классифицирован на 3 градации, каждой из которых был присвоен один из уровней: 1, 2 или 3 (таблица 1).
Таблица 1 – Исходные данные для расчета интегрального критерия «степень эпидемической опасности заражения населения»
|
Показатель и его градации |
Присвоенный уровень |
|
Средний уровень заболеваемости легочным туберкулезом: менее 50 от 56,5 до 73,4 более 75,5 |
1 2 3 |
|
Средний уровень заболеваемости бациллярными формами: менее 15,2 от 19,5 до 25,9 более 26,3 |
1 2 3 |
|
Динамика заболеваемости легочным туберкулезом: снижение стабилизация рост |
1 2 3 |
|
Динамика заболеваемости бациллярными формами: снижение стабилизация рост |
1 2 3 |
|
Примечания: 1. Средние уровни заболеваемости приведены в количестве случаев на 100 тыс. населения (за последние 5 лет). 2. Динамика заболеваемости рассчитана по данным за 11 лет (с 1998 по 2008 год). |
|
Расчет интегрального критерия «степень эпидемической опасности заражения населения» проводили путем суммирования полученного уровня каждого из четырех показателей, характеризующих проявления эпидемического процесса. В итоге получались значения в диапазоне от 4 до 12. Муниципальные образования со значениями от 4 до 6 отнесены нами к имеющим «умеренную степень эпидемической опасности», от 7 до 9 - «высокую степень эпидемической опасности», от 10 до 12 – «чрезвычайную степень эпидемической опасности».
Результаты показали, что в 7 (20,6%) муниципальных образованиях Самарской области отмечается чрезвычайная степень эпидемической опасности заражения населения туберкулезом, в 22 (64,7%) - высокая, а в 5 (14,7%) - умеренная (таблица 2).
Таблица 2 – Районирование муниципальных образований Самарской области по степени эпидемической опасности заражения населения туберкулезом
|
Муниципальное образование
|
Средний уровень заболеваемости легочным туберкулезом |
Средний уровень заболеваемости бациллярными формами |
Динамика заболеваемости легочным туберкулезом |
Динамика заболеваемости бациллярными формами туберкулеза |
Степень эпидемической опасности заражения населения туберкулезом |
|
Г.о Самара |
2 |
3 |
2 |
2 |
9 |
|
Г.о Тольятти |
1 |
2 |
3 |
3 |
9 |
|
Г.о Новокуйбышевск |
2 |
3 |
1 |
3 |
9 |
|
Г.о Сызрань |
2 |
3 |
1 |
2 |
8 |
|
Г.о Чапаевск |
3 |
3 |
2 |
1 |
9 |
|
Г.о Отрадный |
1 |
1 |
1 |
3 |
6 |
|
Г.о Октябрьск |
2 |
2 |
2 |
3 |
9 |
|
Г.о Жигулевск |
2 |
2 |
1 |
2 |
7 |
|
Сергиевский район |
1 |
1 |
2 |
2 |
6 |
|
Нефтегорский район |
1 |
1 |
3 |
2 |
7 |
|
Камышлинский район |
1 |
2 |
2 |
1 |
6 |
|
Алексеевский район |
1 |
2 |
2 |
2 |
7 |
|
Клявлинский район |
2 |
2 |
1 |
1 |
6 |
|
Исаклинский район |
1 |
1 |
1 |
3 |
6 |
|
Богатовский район |
2 |
2 |
1 |
3 |
8 |
|
Шигонский район |
1 |
3 |
2 |
3 |
9 |
|
Ставропольский район |
2 |
3 |
2 |
2 |
9 |
|
Большеглушицкий район |
1 |
1 |
3 |
2 |
7 |
|
Приволжский район |
2 |
3 |
3 |
3 |
11 |
|
Челновершинский район |
2 |
2 |
2 |
3 |
9 |
|
Кинельский район с г.о. Кинель |
2 |
2 |
2 |
3 |
9 |
|
Красноярский район |
2 |
3 |
1 |
2 |
8 |
|
Красноармейский район |
2 |
3 |
3 |
3 |
11 |
|
Кошкинский район |
2 |
2 |
2 |
3 |
9 |
|
Пестравский район |
3 |
2 |
1 |
3 |
9 |
|
Похвистневский район с г.о. Похвистнево |
2 |
2 |
1 |
2 |
7 |
|
Сызранский район |
3 |
3 |
2 |
2 |
10 |
|
Хворостянский район |
2 |
3 |
3 |
2 |
10 |
|
Борский район |
3 |
3 |
2 |
3 |
11 |
|
Волжский район |
3 |
3 |
1 |
2 |
9 |
|
Большечерниговский район |
3 |
3 |
3 |
2 |
11 |
|
Елховский район |
2 |
1 |
2 |
2 |
7 |
|
Богатовский район |
2 |
2 |
1 |
3 |
8 |
|
Безенчукский район |
3 |
2 |
3 |
3 |
11 |
Сопоставление данных о степени эпидемической опасности различных муниципальных образований, приведенных в таблице 2, с их географическим положением показало, что все 7 муниципальных образований с чрезвычайной степенью эпидемической опасности заражения населения туберкулезом находятся на юге и юго-востоке, а 5 наиболее благополучных по данной инфекции районов – на северо-востоке Самарской области (рисунок 1).
|
С
|
||||
 |
||||
 |
||||
 |
||||
Рисунок 1 – Географическая приуроченность заболеваемости туберкулезом
в Самарской области
Таким образом, установлены не только существенные отличия в интенсивности проявлений эпидемического процесса туберкулеза на различных территориях, но и их географическая приуроченность. Причины этого требуют дальнейшего изучения.
На следующем этапе исследований проводили выявление групп риска заболевания туберкулезом среди лиц различного возраста. Установлено, что, в целом по Самарской области, в общей структуре заболеваемости совокупного населения легочным туберкулезом доля детей до 14 лет составила 25,4%, подростков от 15 до 17 лет - 42,6%, взрослых – 32,0%. Анализ динамики распространения туберкулеза среди подростков за период с 2005 по 2008 год показал, что средние темпы годового прироста заболеваемости составили 1,7%. Это свидетельствует о том, что дети (лица в возрасте до 18 лет) – ведущая группа риска заболевания туберкулезом. Кроме того, дети – группа риска заражения туберкулезом от взрослых, так как бациллярных форм заболевания среди них не регистрируются (за исключением городского округа Самара, где выявлены единичные случаи).
К другим группам риска отнесены лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией, ВИЧ-инфицированные, психически больные, ранее переболевшие туберкулезом и перенесшие операции на желудке. Среди них выявляемость туберкулеза составила соответственно 88,0; 17,6:, 16,6; 13,7; 6,0 случаев на каждую тысячу обследованных. В других группах населения – менее 1 случая.
Среди факторов риска распространения туберкулеза с помощью корреляционного анализа исследованы: уровень жизни населения (по средней величине заработной платы в каждом муниципальном образовании), плотность заселения территории, миграционный показатель, уровень безработицы. Нам не удалось выявить статистически достоверной связи между заболеваемостью легочным туберкулезом (отдельно бациллярными формами) и вышеуказанными социально-значимыми показателями: коэффициент корреляции Пирсона составил от - 0,01 до - 0,4 при р > 0,1. Аналогичные данные получены и при оценке достоверности отличий в средних величинах рассмотренных предполагаемых факторов риска по муниципальным образованиям с умеренной и чрезвычайной степенью эпидемической опасности заражения населения туберкулезом.
К полученным данным следует отнестись весьма критически, так как более реальную ситуацию можно было бы выяснить, используя вместо показателя средней заработной платы долю лиц среди населения, имеющих доход ниже прожиточного минимума, а вместо миграционного показателя – количество «нелегальных» мигрантов из стран ближнего зарубежья. Получение информации по другим социально-значимым показателям оказалось недоступным. Несмотря на то, что туберкулез является индикаторным ВИЧ-ассоциированным заболеванием, корреляционной связи между интенсивностью течения эпидемического процесса этих инфекций не установлено.
Таким образом, в результате проведенных исследований выявлены территории риска и группы риска среди населения, которые требуют первоочередного внимания со стороны органов управления здравоохранением при планировании и проведении противотуберкулезных мероприятий. Исходя из принципа «комплексности с выбором главного направления» при организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, для повышения эффективности борьбы с туберкулезом на территории Самарской области целесообразно перераспределить силы и средства в пользу муниципальных образований с чрезвычайной степенью эпидемической опасности заражения населения туберкулезом. К ним относятся 20,6% административных территорий: Безенчукский, Большечерниговский, Борский, Хворостянский, Сызранский, Красноармейский и Приволжский районы.
Другим главным направлением является возрастная группа населения 15-17 лет. Именно путем профилактики туберкулеза среди подростков можно добиться существенного улучшения эпидемической ситуации в Самарской области. Для этого необходимо организовать полный ежегодный охват необходимыми видами обследований этой категории населения.
Полученные в настоящем исследовании данные целесообразно использовать для оптимизации программы борьбы с туберкулезом в Самарской области.
Выводы
1. В начале XXI века Самарской области сложилась неблагополучная эпидемическая ситуация по туберкулезу, характеризующаяся стабилизацией заболеваемости на высоком уровне и ростом доли бациллярными форм инфекции - наиболее опасных в санитарно-эпидемиологическом отношении.
2. Территория Самарской области районирована по степени опасности заражения населения туберкулезом по разработанному в исследовании интегральному критерию, учитывающему уровень заболеваемости легочными и бациллярными формами инфекции, а также динамику развития эпидемического процесса.
3. Для рационального распределения сил и средств при планировании и организации противотуберкулезных мероприятий необходимо учитывать, что 20,6% муниципальных образований на юге Самарской области имеют чрезвычайную степень эпидемической опасности заражения населения туберкулезом.
4. Группой риска заражения и заболевания туберкулезом среди населения Самарской области являются дети. На их долю приходится 68% регистрируемой заболеваемости.
5. При анализе заболеваемости населения Самарской области туберкулезом не установлено ее связи с такими социально-значимыми факторами, как уровень жизни населения (по средней величине заработной платы), плотность заселения территории, интенсивность миграционного процесса, уровень безработицы, распространенность ВИЧ-инфекции.
6. Основные усилия по борьбе с туберкулезом в Самарской целесообразно сосредоточить на проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий среди детей, а также на территориях риска: Безенчукском, Большечерниговском, Борском, Хворостянском, Сызранском, Красноармейском и Приволжском районах.
Литература и использованные источники:
1. Письмо Управления Федеральной службы Роспотребнадзора по Республике Бурятия № 01/19323-9-32 от 16.12.2009 г. «О заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации в 2008 году».
2. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
3. Приказ МЗ РФ № 116 от 16.04.1997 г. «О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации».
4. ФЗ № 77-ФЗ-01 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
5. СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза».
6. Постановление Правительства РФ от 25.12.2001 г. № 892 «О реализации Федерального Закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
7. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году». М., 2009. - С. 334-338.
8. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. – СПб.: Фолиант, 2005. – 746 с.
9. Дегтярев А.А. Основы эпидемиологического анализа: Учебное пособие // Под ред. В.Д. Белякова. - Л.: Ленинград, 1982. - С. 8-17, 72-100.
10. Дюк В. Обработка данных на ПК в примерах. – СПб.: Питер, 1997. – 240 с.
