Диагностика и лечение больных с острой кишечной непроходимостью



Актуальность. Проблема диагностики и хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) являются одним из самых сложных в ургентной хирургии, что обусловлено неуклонным ростом числа данного контингента пациентов, поздним обращением в стационар, диагностическими ошибками на догоспитальном этапе, большим количеством послеоперационных осложнений, высокой летальностью, которая составляет 20–50 % и не имеет тенденции к снижению [1, 2, 8].

Увеличение заболеваемости ОКН, чья доля сейчас составляет 10 % среди всех неотложных заболеваний брюшной полости, в последние годы многие авторы связывают с возрастающей оперативной активностью при диагностике и лечении заболеваний хирургического профиля, а также с развитием спаечной болезни [2, 3]. Возникновение адгезивного процесса после лапаротомий отмечено в 64–93 % наблюдений. Необходимо отметить, что результаты лечения ОКН во многом зависят от сроков постановки диагноза и объема оказания неотложной помощи. Послеоперационная летальность колеблется от 4,6 до 40 % в зависимости от длительности заболевания. Основными причинами высокой летальности являются сложность ранней диагностики, поздняя обращаемость больных, несвоевременное оказание лечебной помощи, а также стертость и атипичность клинической картины заболевания при беременности [2, 11, 12].

Материалы иметоды исследования: проанализированы результаты лечения 199 пациентов, получавших лечение в 7-городской клинической больницы города Ташкента и во 2-клинике Ташкентской медицинской академии с 2012 по 2016 гг. с диагнозом ОКН. Возраст варьировал от 20 до 82 лет. Мужчин было вдвое больше, чем женщин. У 21 (14,7 %) кишечная непроходимость была разрешена консервативно. Остальные 178 больных были прооперированы.

Из них 24 (16,1 %) пациентов — по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости, 35 (23,5 %) — странгуляционной кишечной непроходимости, 68 (45,6 %) — острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН), 1 (0,3 %) — инвагинацией.

Нами был разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, включающий диагностические элементы всех видов острой кишечной непроходимости и показания к тому или иному методу оперативного лечения.

При поступлении больных в стационар собирали анамнез заболевания и жизни для выяснения вида и характера кишечной непроходимости, проводили ректальное исследование для исключения блока дистального отдела ЖКТ. Также, наряду с лабораторными методами производилось рентгеноскопия органов брюшной полости и ультразвуковое исследование (УЗИ) для выявления «маятникообразного движения» тонкого кишечника и наличия свободной жидкости.

При ОКН опухолевого генеза характерным для пациентов было снижение веса, вздутие живота, неотхождение газов и отсутствие стула. При ректальном исследовании, чаще всего, обнаруживали образование прямой кишки (4 случая) или же пустую ампулу — симптом «Обуховской больницы» (19 наблюдений). А также удавалось ликвидировать ОКН, причиной которых являлись каловые камни (11 наблюдений).

При спаечной кишечной непроходимости патогномоничным симптомом являлось наличие выраженных постоянных болей в животе и периодически возникающих на этом фоне схваткообразных болей. При высокой ОСКН ведущим симптомом являлась рвота. При этом возможно наличие стула и отхождение газов в связи с опорожнением тонкой и толстой кишки ниже места препятствия, что, порой, приводит хирургов к неправильной трактовке клинической картины заболевания, поздней диагностике и запоздалой операции.

Также при подозрении обтурационной кишечной непроходимости имело место знание о перенесенных операциях, таких как резекция желудка, наличие калькулезного анамнеза, глистных инвазий и психических заболеваний. Фитобезоары встречались у больных с резекциями желудка, особенно, выполненных по Бильрот-II (17 больных). Отсутствие камней в желчном пузыре во время обследования у больных с калькулезным анамнезом давало возможность подозревать об обтурационной кишечной непроходимости (2 случая). У больных с нарушением психики в основном встречались трихобезоары (2 случая) и инородные тела (4 наблюдений).

В разработанный алгоритм при подозрении высокой обтурационной формы ОКН при фитобезоарах и инородных телах был введен эндоскопический метод диагностики, именно с целью оценки возможности эндоскопической ликвидации. Потому, что ретроспективный анализ подобного контингента пациентов показал, в некоторых случаях во время операции был выявлен блок, располагавшийся в области гастроэнтероанастомоза или же в двенадцатиперстной кишке, что возможно было бы ликвидировать эндоскопическим путем (фитобезоар — 2 случая, конкремент в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки — 3 случая).

После госпитализации начинали консервативные мероприятия, включающие декомпрессию желудка, инфузионную программу, стимуляцию кишечника, клизмы, которая продолжалась в течение двух часов.

При появлении признаков разрешении кишечной непроходимости (купирование болевого приступа, тошноты, устранение вздутия, отхождение газов и стула) производилась контрольная рентгенография для оценки пассажа ЖКТ с помощью раствора сульфата бария. Решение о дальнейшей тактике принимается после повторной рентгенографии брюшной полости (через 1,5–2 часа и 3,5–4 часа). При механической непроходимости в тощей кишке через 1,5–2 часа определяется стойкое депо бария в определенном сегменте тонкой кишки. Если контрастное вещество через 4 часа определяется в слепой кишке, но основное количество остается в тонкой кишке, тактика определяется в зависимости от клиники.

В противном случае, решали о проведении лапароскопии с возможной ликвидацией ОКН лапароскопическим методом. При выполнении лапароскопической операции при ОСКН наиболее ответственным этапом является первичное вхождение в брюшную полость и введение троакаров. Методика проведения пункции брюшной полости проводилось тупоконечным троакаром или вхождением в брюшную полость по методике Hassan. Послеоперационное ведение всех больных осуществлялось по единой общепринятой тактике.

Результаты иих обсуждение. Врезультате проведенного комплекса лечебно-диагностических мероприятий, 21 (14,7 %) пациенту удалось ликвидировать явления ОКН консервативным путем. 23 (15,8 %) пациентам с ОСКН, выбранным по показаниям, был выполнен видеолапароскопический адгезиолизис с декомпрессией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Остальным больным были выполнены открытые операции. Все операции по поводу ОКН выполнялись под эндотрахеальным наркозом, операционным доступом являлась широкая срединная лапаротомия.

У остальных больных с ОСКН адгезиолизис произведен лапаротомным путем. У 2 больных с заворотом кишечника выполнена мезосигмопликация по Гаген-Торну. Среди 48 больных с обтурационной кишечной непроходимостью в трех случаях причиной явились трихобезоары, один из которых в диаметре достигал более 10 см в диаметре; в 3 случаях причиной стал желчный камень, проникший в просвет тонкого кишечника через пузырно-дуоденальный свищ; в 4 случаях были выявлены инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки; у 32 пациентов был выявлен фитобезоар и в остальных случаях онкопатология. В случаях с непроходимостью опухолевого генеза операция заканчивалась выведением стомы для дальнейшего лечения в условиях специализированного стационара.

Обязательным в ходе операции считаем проведение интубации и декомпрессии кишечника. Предпочтение отдаем выполнению назоэнтеральной интубации. При этом интубация снижает кишечную гипертензию, позволяет хорошо опорожнять неперистальтирующий кишечник, нормализует кровообращение, обеспечивает функционально выгодное положение кишки, способствует раннему восстановлению моторики, осуществлению раннего энтерального питания.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 31 (10,4 %) пациента. У 5 пациентов возникла несостоятельность энтеро-энтероанастомоза, 9 пациентов повторно прооперированы по поводу повторной спаечной непроходимости. Нагноение послеоперационной раны наблюдали в 14 случаях. Общая летальность при ОКН составила 9,9 %, наибольшая в группе больных, оперированных по поводу ОКН опухолевого генеза — 17,7 %. Столь высокая летальность обусловлена поздним обращением больных в стационар с момента начала заболевания, пожилым возрастом пациентов и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

Анализируя результаты, обращает внимание факт, что осложнения у больных были тем меньше, чем, раньше они обращались за медицинской помощью. Из 43 пациентов, у которых явления ОКН были разрешены консервативным путем, 37 (86,1 %) обратились в течение 6 часов от начала появления первых симптомов. В наблюдениях Миннулина М. М. и соавт. у 100 % пациентов, также обратившихся в течение 6 часов ОКН разрешилась консервативно [1].

У различных авторов существуют свои лечебно-диагностические алгоритмы и показания к оперативному лечению ОКН. А. М. Хаджибаев с соавт. разработали алгоритм, состоящий из диагностических признаков и шкалы оценки физиологических расстройств — SAPS (Simplified Acute Physiology Score). [2]. Однако, данный метод не позволяет дифференцированно подходить к каждому больному с целью определения конкретных показаний к тому или иному виду операций для разрешения ОКН до начала операции. Наш лечебно-диагностический алгоритм позволяет предотвратить от излишних травмирующих операций, снижает риск развития послеоперационных осложнений, улучшает прогноз выживаемости.

Ограниченное применение в лечении ОКН нашла лапароскопия, которая выполняется строго по показаниям [4, 5, 9, 12]. Показанием к экстренной операции видеолапароскопического адгезиолизиса считается наличие «акустического окна» для пункции брюшной полости при множественных операциях на органах живота и при наличии достоверных признаков ОСКН. Однако, лапароскопические вмешательства должны выполняться опытным хирургом, так как высок риск повреждения органов брюшной полости. M. Z. Li с соавт. провели систематический обзор и мета-анализ 334 пациентов, где показаны очевидные преимущества лапароскопического адгезиолизиса, но строго подчеркивали выбор больных по показаниям и проведение операции опытными специалистами [5].

Лапароскопический адгезиолизис позволяет уменьшить травматичность, длительность операций, летальность в послеоперационном периоде, продолжительность госпитализации. Farinella E. и соавт. указывают, что при выполнении данного вмешательства продолжительность операции составляла в среднем 75 минут, тогда как только выполнение мини-лапаротомного вмешательства требовало 98 минут. Дни госпитализации снижались более, чем в 3 раза [8]. Также отмечено, что после лапароскопического адгезиолизиса рецидива развития спаек не бывает, что, в том числе, показывают исследования H. Tsumura и соавт., которые в течение 41 месяца следили за своими прооперированными больными и ни у одного не отметили повторного развития спаек [12].

Существуют и другие способы профилактики развития рецидивов ОСКН. Шапошников В. И. и соавт. предложили вливание жировой эмульсии «Липофундин» в брюшную полость или введение ее в париетальную и висцеральную листки брюшины. В отдаленном периоде наблюдения сроком от 2 до 6 лет рецидива ОСКН не наблюдалось [4].

Выводы

1. Эффективность лечения больных тем выше, чем раньше больной обращается за медицинской помощью при появлении признаков ОКН и чем раньше начинает оказываться специализированная медицинская помощь;
2. Лапароскопический адгезиолизис при ОСКН успешен в тех случаях, когда его выполняют по показаниям в ранние сроки пациентам с небольшим количеством предыдущих лапаротомий. Это позволяет сократить время госпитализации и уменьшить число послеоперационных осложнений. Нужно отметить, что лапароскопический адгезиолизис только опытным хирургом.
3. Обязательным в ходе операции при острой спаечной кишечной непроходимости считаем проведение интубации кишечника назоэнтеральным зондом, имеющим очевидные преимущества.

Литература:

1. Миннуллин М. М., Красильников Д. М., Николаев Я. Ю. Диагностика и хирургическое лечение больных с острой кишечной непроходимостью // Практическая медицина. — 2014. — № 2. — с.115–120.
2. Хаджибаев А. М., Ходжимухамедова Н. А., Хаджибаев Ф. А. Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости // Казанский медицинский журнал. — 2013. — № 3. — с.377–381.
3. Хворостухина Н. Ф., Столярова У. В. Острая кишечная непрохоимость при беременности // Scientific reviews. — 2012. — № 10. — с.168–175.
4. Шапошников В. И., Ашхамаф М. Х., Гедзюн Р. Ф., Овчарова С. Н. Способы профилактики спаечной кишечной непроходимости // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — № 9. — с.169–171.
5. Bailey I. S. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction // Br. J. Surg. — 2008. — Vol. 1. — P. 84–87.

6. Carlo Vallicelli, Federico Coccolini, Fausto Catena, Luca Ansaloni, Giulia Montori, Salomone Di Saverio, andAntonio D Pinna, Small bowel emergency surgery: literature's review // World Journal of Emergency Surgery. — 2011. — Vol.6:1

7. Eriberto Farinella, Roberto Cirocchi Francesco La Mura, Umberto Morelli, Lorenzo Cattorini, Pamela Delmonaco, Carla Migliaccio,Angelo A De Sol, Luca Cozzaglio, and Francesco Sciannameo, Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction // World journal of emergency surgery, 2009. — 4:3

8. Kalff J. C. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus /J. C. Kalff // Ann. Surg. — 2007. — Vol. 1. — P. 228–232.

9. Li M. Z., L. Lian, L. B. Xiao, W. H. Wu, Y. L. He, and X. M. Song. Laparoscopic versus open adhesiolysis in patients with adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis //The American Journal of Surgery. -2012. –Volume 204. — Issue 5. — Page 779–786.

10. Mirza M. S., Mulla M., Hall R. I.// Archives of Gynecology and Obstetrics. — 2009. — No. 279(2). — P. 177–178.

11. Redlich A., Rickes S., Costa S. D., Wolff S. // Archives of Gynecology and Obstetrics.-2007.- No. 275(5). — P. 381–383.

12. Tsumura H, Ichikawa T, Murakami Y, Sueda T, Laparoscopic adhesiolysis for recurrent postoperative small bowel obstruction // Hepatogastroenterology. — 2004. — Jul-Aug:51(58):1058–61.