Рассеянный склероз ‒ актуальная неврологическая проблема XXI века

Рассеянный склероз (РС) — наиболее часто встречающееся аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС) ‒ головного и спинного мозга, характеризующееся развитием рассеянных во времени и пространстве очагов демиелинизации и диффузных изменений в ткани мозга, что клинически проявляется многоочаговой неврологической симптоматикой. РС является одной из тяжелых форм органического поражения нервной системы, которым страдают преимущественно лица молодого и трудоспособного возраста, что приводит к снижению их качества жизни и развитию инвалидизации. На сегодняшний день РС — одна из сложнейших комплексных и глобальных медико‒социальных проблем, существующих как в России, так и во всем мире.

Ключевые слова: алиментарное поведение, гипербарическая оксигенация, генетика, гены иммунного ответа, диета, инвалидизация, когнитивные нарушения, лечебная физкультура, микробиота кишечника, мезенхимальные стволовые клетки, молодой возраст, нейровизуализация, препараты группы ПИТРС, рассеянный склероз, рефлексотерапия, специализированная медицинская помощь, транскраниальная магнитная стимуляция, центральная нервная система, этиопатогенетическое лечение

Рассеянный склероз (РС) — хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоиммунных и нейродегенеративных процессов, приводящих к множественному очаговому поражению центральной нервной системы (ЦНС), аксонопатии, что в свою очередь приводит и к нарушению когнитивных функций [8, 11, 26, 38]. Средний возраст дебюта заболевания составляет 30 лет, соотношение женщин и мужчин 3:1 [2, 4, 12, 31, 40]. Ранее считалось, что 50 % пациентов утрачивают возможность самостоятельно ходить через 15 лет после начала заболевания, а в настоящее время средняя продолжительность заболевания составляет 20 лет и более [17]. Инвалидизация при РС связана, прежде всего, с нарушением двигательной функции, зрения, координации, тазовых функций. К сожалению, на сегодняшний день РС является неизлечимым заболеванием [8, 11, 20, 26, 38, 42], несмотря на то, что история изучения РС насчитывает более полутора века (180 лет). Первое упоминание о РС было сделано в 1835 г. французским патологоанатом Леоном Жаном Батистом Крювелье [26, 38]. Ученый в своем атласе по патологической анатомии впервые описал обнаруженные им изменения в нервной системе, которые он назвал «пятнистым или островковым склерозом». Через 30 лет, в 1866 году французский невропатолог Жан Мартен Шарко первым описал уже клиническую картину РС [26, 38]. Наиболее характерными симптомами заболевания Ж. М. Шарко считал: нистагм (подергивание глазных яблок), интенционное дрожание (усиливающееся при приближении к цели) и скандированную (прерывистую) речь (симптомокомплекс известен в настоящее время как «триада Шарко») [26, 38]. В 1916 г. Джеймс Уокер Доусон детально описал микроскопическую картину поражения мозга при РС с позиций гистолога [11, 26, 38].

Томас Риверс в 1935 году впервые экспериментально воспроизвел демиелинизирующее заболевание на животных и высказал предположение об аутоиммунном характере патогенеза РС [26, 38]. Американский невропатолог Джон Куртцке, установил, что при РС встречается большое количество разнообразных симптомов, но он не выявил ни одного симптома, специфического именно для данного заболевания [26, 38]. Среди отечественных неврологов значительный вклад в изучение этиологии, патогенеза, клинических проявлений и лечения РС внесли И. Н. Абдурасулова, В. М. Алифирова, К. З. Бахтиярова, Г. Н. Бисага, Г. Н. Бельская, А. Н. Бойко, А. М. Вейн, Е. И. Гусев, В. И. Головкин, А. П. Зинченко, И. А. Завалишин, М. А. Луцкий, Д. А. Марков, М. М. Одинак, Т. Н. Резникова, С. А. Сиверцева, А. А. Скоромец, А. П. Скороходов, И. Д. Столяров, Н. Н. Спирин, Н. А. Тотолян, Ф. А. Хабиров, Р. К. Шамрей, Е. В. Шмитд, Т. Е. Шмитд, Н. Н. Яхно [2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 1215, 16, 17, 19, 21, 23, 26, 28, 29, 31, 37, 38, 41].

На сегодняшний день в мире насчитывается, по разным оценкам, от 2,5 до 3 млн. больных РС [8, 20, 26, 38, 41, 42, 44]. Из них около 450 тысяч в Европе, от 250 тысяч до 400 тысяч больных РС в США [8, 26, 41, 42, 44]. В настоящее время в стране проживает как минимум 150000 больных РС, не менее 50 % из которых уже стали инвалидами [8, 26, 38, 41]. Наиболее велика распространенность РС в северных, северо–западных и западных регионах России, где она варьирует от 30 до 70 случаев на 100 тыс. населения [8, 11, 29, 38, 41]. Вместе с членами семей больных и инвалидов в проблему РС вовлечено от 750000 до 1000000 граждан России. В последнее время отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости РС, а также омоложение данного контингента больных [8, 33, 38]. Причиной этого стало не только улучшение диагностики заболевания, но и повышение качества эпидемиологических исследований, а также и реальный рост заболеваемости РС. В России она составляет от 30 до 100 случаев на 100000 населения [8, 11, 30, 38, 41].

По распространенности среди неврологических заболеваний РС занимает четвертое место после инсультов, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте ‒ второе место после эпилепсии [2, 4, 5, 6, 12].

Общеизвестно, что многими аутоиммунными заболеваниями чаще страдают женщины. РС при этом не является исключением. Данный факт связан с участием половых гормонов и/или сцепленных с полом генов, отвечающих за повышенную предрасположенность женщин к аутоиммунным заболеваниям. У мужчин дебют заболевания развивается позже, чем у женщин (в среднем — на 5 лет), и совпадает с началом естественного биологического снижения уровня тестостерона. В конце прошлого века был проведен ряд исследований, определяющих влияние беременности на течение РС [2, 4, 15, 17, 31, 40]. Более позитивное влияние беременности на течение РС было отмечено у больных с ремитирующим РС, чем у больных с вторично‒прогрессирующим течением, что вероятнее всего связано с возрастом пациенток и их репродуктивным потенциалом к моменту беременности. Было обнаружено: в период беременности происходит затихание аутоиммунного поражения ЦНС, что подтверждается результатами МРТ: уменьшение количества очагов в течение второй половины беременности и возвращение активности заболевания в первый месяц после родов в виде появления новых очагов. Плод, по сути, являющийся для материнского организма аллогенным трансплантатом и несущий в себе антигены отца, выделяет цитокины, снижающие продукцию материнским организмом противоспалительных цитокинов и «переключающих» баланс цитокинов в сторону противовоспалительных [2, 3, 4, 6, 12, 15, 24, 27, 32].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении, РС остается одной из социально значимых проблем в неврологии: данному заболеванию, часто приводящему к инвалидизации, подвержены лица молодого и трудоспособного возраста, что и обуславливает высокую медицинскую и социально–экономическую значимость проблемы [1, 8, 11, 20. 26, 38, 42]. По данным Европейских и Американских организаций, РС является наиболее дорогостоящим (в расчете на одного больного в течение жизни) для государства и частных страховых компаний хроническим неврологическим заболеванием. Лидерство РС по этим показателям связано с ранним началом заболевания, значительной продолжительностью жизни пациентов, высокой стоимостью современных методов диагностики и лечения больных с данной нозологией [8, 10, 14, 20, 26, 29, 38, 44].

На сегодняшний день общепризнано, что РС является мультифакториальным заболеванием. Несмотря на активное исследование и изучение РС в последние годы этиология, патогенетические механизмы развития заболевания, по–прежнему остаются до конца не выясненными. Известно, что РС наиболее распространен на территориях с прохладным и влажным климатом, в связи с чем до сих пор обсуждается связь заболеваемости РС с такими факторами внешней среды, как: состав воды и почвы (недостаточностью в них микроэлементов — кобальта, меди, марганца, цинка, йода); продукты питания (употребление в пищу большого количества животных жиров); освещенность (инсоляция). Были проведены популяционно обоснованные исследования в ряде стран, с преимущественно холодным климатом (Швеция, Англия, Шотландия и другие страны), на основании данных исследований замечено, что больные с РС чаще рождаются в месяцы с наименьшим числом солнечных дней. А также было замечено, что частота РС увеличивается с удалением от экватора. Существует гипотеза, что широта влияет на риск развития РС через уровень инсоляции и сывороточный уровень витамина D. В ряде исследований было замечено, что лица родившееся весной, имеют более высокий риск развития РС, чем лица родившееся осенью [12, 15, 18, 31, 37]. Исследование, проведенное в Австралии, показывает, что риск развития РС ниже у тех, кто в детстве большее время проводил на солнце в каникулы и выходные, чем те, кто был защищен от солнца. Большое внимание уделяется содержанию в крови у больных с РС витамина D. От 90 до 100 % витамина D вырабатывается эндогенно под действием инсоляции, которая максимальна в странах Африки и Азии, где заболеваемость РС, как раз — минимальна. В пищевых продуктах витамина D содержится очень мало (исключение составляет лишь рыбий жир, который «нам давали в детстве») [11, 26, 38]. Частыми симптомами РС являются утомляемость и депрессия, они также ассоциированы с витамином D. Исследование утомляемости и депрессии при РС, проведенное в 2010 году, показало, что уровень витамина D отрицательно коррелирует с уровнем депрессии. Интересен тот факт, что однако у эскимосов и коренных народностей Севера, несмотря на удаленность от экватора, РС не встречается, что по-видимому связано с генетическими факторами и пищевым поведением данной популяции ‒ постоянным употреблением рыбы и рыбьего жира ‒ одних из опорных точек в диете больных РС [3, 4, 9, 15, 31, 37, 40].

Участие генетических факторов в предрасположенности к развитию РС и формированию особенностей клинической картины не вызывает сомнения. В настоящее время можно считать доказанным, что РС ‒ полигенное заболевание, причем значение отдельных генов в наследственной предрасположенности (повышенном риске развития РС) установлено с разной степенью достоверности. Особое значение в последнее время приобретают два новых направления в генетике РС — поиск ассоциации с различными клиническими вариантами РС и фармакогенетика [10, 14, 26].

РС развивается вследствие воздействия многих инфекционных агентов, широко распространенных в популяции (вирус Эпштейна–Барр ‒ вызывающий инфекционный мононуклеоз, вирус кори, вирус простого герпеса, вирус герпеса типа 6, ветряная оспа, краснуха, цитомегаловирус, ретровирусы). Развитие РС связано с истощающим влиянием большого количество хронических инфекционных агентов на иммунную систему [10, 11, 26, 38]. В последнее время появляется все больше исследований о влиянии микробиоты кишечника человека на развитие РС. Сообщества микроорганизмов, населяющих поверхность и полости тела человека, составляют микробиом человека. Размер микробиоты оценивается приблизительно в 100 триллионов клеток, что превышает собственное количество клеток организма человека в 10 раз. Интересен тот факт, что кишечный микробиом человека содержит количество генов в 100 раз больше, чем геном самого человека. При этом максимальная плотность микроорганизмов находится в нижних отделах кишечника («содержимое кишечника ‒ это наш иммунитет») [10, 19, 22, 23]. Микробиота кишечника влияет на жизнедеятельность организма ‒ хозяина: активно участвует в метаболических процессах, способствует поддержанию целостности защитных барьеров, в том числе и гемато‒энцефалитического, обеспечивает «колонизационную» резистентность, участвует в развитии и обеспечении функционирования иммунной и нервной систем. Совершенно неоспорим тот факт, что дебют или обострение РС часто происходят после перенесенных инфекционных заболеваний. Одной из функций симбиотических бактерий является «колонизационная резистентность»: занимая кишечную нишу, симбиотические бактерии предотвращают заселение патогенов, а при снижении численности эндогенной флоры освободившаяся ниша тут же заполняется патогенами [19, 22, 23]. Исследователи РС высказали предположение, что ключевым моментом в развитии РС является дисбиоз, который может способствовать запуску аутоиммунного ответа, направленного против собственных антигенов ЦНС. Дисбиоз кишечника ‒ это клинико–лабораторный синдром, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микробиоты определенного биотопа, а также транслокацией различных ее представителей в несвойственные биотопы, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися клиническими симптомами [19, 22]. В ряде исследований было выявлено, что у больных РС имеется большое количество Архей, особых микроорганизмов, не относящихся ни к бактериям, ни к эукариотам и представленных в человеческом организме видом Methanobrevibactersmithii. Анализ фенотипа иммунных клеток показал, что наличие Архей связано с экспрессией Т‒клетками ряда воспалительных цитокинов. Таким образом, состав микробиоты кишечника может оказать влияние на иммунный статус хозяина и повлиять на развитие и/или прогрессирование РС, а вполне возможно и на эффективность проводимого лечения препаратами группы ПИТРС [19, 22].

В настоящее время РС рассматривается не только как аутоиммунное демиелинизирующее заболевание, но и как нейродегенеративное заболевание. Считается, что уже на ранних стадиях развития РС происходит нейрональное и аксональное нейродегенеративное повреждение. Причем повреждение аксонов наблюдается не только в очагах демиелинизации, а распространяется вдоль всего аксонального волокна.

Именно нейродегенерация лежит в основе нарастания неврологического дефицита, когнитивных нарушения (КН) и прогрессировании необратимой симптоматики, что находит свое отражение в формировании участков необратимой гибели аксонов и развитии атрофии головного и спинного мозга, видимых при проведении магнитно–резонансной томографии (МРТ) [13, 24, 32]. Наличие нейродегенеративного компонента в развитии РС подтверждается: морфологическими данными, свидетельствующими о повреждении и гибели не только аксонов, но и самих нейронов, развитием атрофического процесса в головном и спинном мозге. Магнитно–резонансная спектроскопия выявляет заметное снижение уровня основного маркера сохранности аксонов и нейронов — N–ацетиласпартата (NAA) как в очагах, так и в «нормально выглядящем» при МРТ–исследовании белом и сером веществе головного мозга. К сожалению, причины нейродегенерации при РС до конца не ясны. Нет полной ясности и во взаимосвязи процессов иммунного воспаления и нейродегенерации [8, 13, 26, 27, 32, 34, 38].

Важной особенностью РС является то, что у большинства пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания, высшая нервная деятельность страдает в минимальной степени, вследствие чего больные сохраняют способность активно влиять на решение служебных, домашних и социальных проблем. Но необходимо учитывать, что состояние больных с РС существенно зависит от их психоэмоционального настроя. Неблагоприятно влияют на течение заболевания такие факторы, как социальная изоляция, невозможность активно участвовать в жизни общества, осознание своей «бесполезности» и социальной невостребованности. Данные состояния могут приводить к психологической дезадаптации пациентов. По данным статистики, количество суицидальных попыток в группе больных РС в 7,5 раз выше, чем у здоровых людей [1, 8, 20, 25, 28, 29, 34, 36, 42]. Пациенты с тяжелым течением заболевания, нуждаются в постоянном постороннем уходе, предметах санитарной гигиены (памперсы, одноразовые урологические катетеры и др.), специальных технических средствах (инвалидные коляски, ходунки и др.), медикаментах для специального лечения и лечения сопутствующих заболеваний [8, 10, 20, 29, 38].

В связи с вышеперечисленными фактами, больным РС необходима постоянная высококвалифицированная специализированная медицинская помощь с привлечением, как неврологов, так и врачей других специальностей, а именно: психологов, урологов, логопедов, физиотерапевтов, нейроофтальмологов, гинекологов, хирургов, терапевтов, то есть специально подготовленных специалистов, ориентированных в вопросах этиологии, патогенеза, клинической картины данного заболевания и особенностях течения РС у лиц разного пола и возраста и основных принципах лечения, как в период обострения, так и ремиссии в условиях многопрофильного городского стационара [8, 20, 29, 33].

Это обусловлено еще и тем фактором, что пациенты с РС нуждаются в постоянном динамическом наблюдении, периодической госпитализации для профилактики и лечения обострений и осложнения заболевания [8, 20, 29].

Необходимо заметить, что одним из ранних проявлений РС являются когнитивные нарушения (КН). При этом КН зачастую могут быть скрытыми для клиницистов и не всегда диагностируются при классическом неврологическом обследовании пациента. КН развиваются на ранних стадиях РС и усугубляются далее в процессе прогрессирования заболевания, встречаясь у 25–60 % пациентов и зачастую являясь доминирующими симптомами заболевания. В последнее время изучению КН при РС уделяют внимание многие исследователи [1, 28, 29, 34, 35, 39].

Одной из актуальных и сложных проблем современной неврологии является лечение РС. Препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), могут лишь снизить частоту и тяжесть обострений и замедлить темпы прогрессирования неврологического дефицита, а также отсрочить развитие грубых КН, что в свою очередь позволит пациентам молодого возраста сохранить свою востребованность в обществе и улучшить качество жизни.

В настоящее время все препараты из группы ПИТРС принято делить на 3 линии [2, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 15]: первая линия ‒ препараты β–интерферона (β–ИФН) для подкожного и внутримышечного введения (высокодозные и низкодозные), глатирамера ацетат (ГА) для подкожного введения; вторая линия ‒ митоксантрон для внутривенного введения, финголимод в таблетках, натализумаб для внутривенного введения, алемтузумаб, ритуксимаб, а также временно приостановленный компанией–производителем для коммерческого использования кладрибин в таблетках; третья линия ‒ внутривенные иммуноглобулины в больших дозах (ВВИГ), сильные иммуносупрессоры (микофенолата мофетил, циклоспорин, циклофосфамид и др.), аутологичная пересадка стволовых кроветворных клеток костного мозга (АПККМ) [4, 5, 7, 8, 9, 16, 17, 20, 21, 23, 26, 37, 40].

Несмотря на то, что препараты группы ПИТРС снижают риск рецидива, пациенты продолжают испытывать периоды обострений РС [10, 14, 23, 26, 38, 43]. Среди препаратов, одобренных FDA и снижающих среднегодовую частоту рецидивов заболевания: интерферон бета 1а (в/м) ‒ на 18 % (на 32 % ‒ у пациентов, прошедших лечение в течение как минимум 104 недель); интерферон бета 1b ‒ на 31 %; ГА ‒ на 29 %; натализумаб ‒ 67 %; финголимод ‒ на 55 %; терифлуномид ‒ на 36 %; диметилфумарат ‒ на 53 %. Приведенные выше данные показывают, что остаточный риск рецидива сохраняется несмотря на применение в лечении пациентов препаратов группы ПИТРС [11, 23, 26, 38].

Правильность и адекватность принятия решения при назначении того или иного препарата из группы ПИТРС и определяет успешность проводимой терапии. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что успешный контроль над активностью аутоиммунного воспаления, отсутствие обострений и прогрессирования инвалидности в начале заболевания определяют его прогноз на протяжении жизни [8, 10, 11, 23, 26, 37, 40]. Точный выбор препарата с использованием клинических, томографических и по возможности иммунобиохимических и генетических исследований лежит в основе персонализированного подхода к терапии РС. В таких случаях препарат представляется «оптимальным» для данного пациента, и его нецелесообразно заменять и тем более отменять. Наиболее важный вопрос в таких случаях ‒ переносимость инъекций. Местные реакции на регулярные инъекции являются одной из наибольших проблем при использовании инъекционных препаратов из группы ПИТРС первой линии.

Огромное значение имеют контроль над приверженностью к терапии, установление адекватного контакта с пациентом и его максимальное информирование о задачах терапии и основаниях для принятия специалистом–неврологом решения по поводу назначения или отмены того или иного препарата группы ПИТРС. Возможно, в ближайшее время с появлением новых методов терапии, высокоэффективных, безопасных и хорошо переносимых препаратов тактика патогенетического лечения РС будет существенно изменяться [2, 3, 4, 8, 9, 18, 20, 37, 40].

Фармакогенетические исследования эффективности лечения РС препаратами ПИТРС первой линии проводятся сейчас во многих странах, однако, в основном, они касаются интерферона — бета. Эффективность применения глатимера ацетата при лечении РС анализировали лишь в нескольких исследованиях, в первую очередь направленных на поиск ассоциации эффективности лечения с полиморфизмом генов главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) класса II; в единичных работах анализировали также значение полиморфизма генов, кодирующих Т ‒ клеточный рецептор, некоторые цитокины и белки миелина. Во многих исследованиях в разных странах и в разных этнических группах были выявлены ассоциации РС с аллельным полиморфизмом генов ГКГ, или HLA ‒ системы, локализованных на коротком плече хромосомы 6 (с HLA ‒ генами области 6p21). Хорошо известна ведущая роль продуктов HLA ‒ генов в формировании иммунного ответа. HLA ‒ система представляет собой группу тесно сцепленных полиморфных генетических локусов, которые кодируют три различных класса полипептидных продуктов, играющих центральную роль в развитии и регуляции иммунного ответа, а в первую очередь ‒ в процессе «представления» любого антигена. Существенное значение для запуска и поддержания демиелинизирующего процесса при РС имеют выраженность и длительность транзиторного повышения экспрессии молекул HLA на эндотелии сосудов мозга, микроглии и, в меньшей степени, астроцитов, а также способность этих молекул избирательно представлять пептиды с определенной аминокислотной последовательностью [14, 43].

Одним из новых подходов для лечения РС является трансплантация стволовых клеток (СК). Различают ауто- и аллогенную трансплантацию. При аутогенной трансплантации СК забирают у пациента перед началом лечения и вводят обратно в организм после проведения курса радио‒химиотерапии. При аллогенной трансплантации источником СК служит костный мозг донора. Аллогенная трансплантация более рациональна при лечении аутоиммунных заболеваний, в отличие от аутотрансплантации, так как достаточно высок риск повторной аутоиммунизации организма, но с другой стороны, более высокая смертность при аллотрансплантации (15–35 %), чем при аутогенной трансплантации [10, 16, 21]. СК, известные также как прогениторные клетки, являются клетками, которые не прошли дифференцировку и не приобрели специфических функций. Они обладают потенциалом самовосстановления, делятся и дифференцируются в различные специфические типы клеток [16, 21]. Поэтому их также называют «плюрипотентными» или ″недифференцированными» клетками. Предполагается, что СК могут помочь пациентам с РС несколькими способами [16, 21]. Во–первых, имеется теоретическая вероятность дифференцировки мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток (ММСК) в нижние моторные нейроны, чтобы они заместили погибшие нейроны в результате прогрессирования РС. Во–вторых, СК могли бы спасти погибающие моторные нейроны, восстановив связи этих нейронов с частично денервированной мышцей до того, как она окончательно атрофируется. В–третьих, наиболее оптимально, если бы удалось вызвать дифференцировку СК в верхние моторные нейроны в коре головного мозга и установить их связь с нижними моторными нейронами [16, 21].

Показаниями для проведения трансплантации костного мозга являются: ремиттирующее течение РС с тремя и более обострениями в год, отсутствие результата от проводимой терапии (в том числе с применением интерферонов), нарастающее ухудшение состояния с изменениями двигательных функций. Противопоказания составляют тяжелые соматические заболевания, значительные изменения функций почек и печени, инфекции [16, 21]. К сожалению, трансплантация СК не дает возможности компенсации тех морфофизиологических изменений, которые уже имеют место в организме, однако, позволяет остановить процесс аутоиммунизации, то есть избежать дальнейшего разрушения миелиновых оболочек и развития комплекса патологических симптомов. После окончания завершающей фазы широких рандомизированных клинических исследований можно будет окончательно судить о целесообразности применения метода трансплантации СК для лечения пациентов с РС [16, 21].

Эффективное лечение обострений остается актуальной проблемой РС. Считается, что ограничивая тяжесть и частоту обострений заболевания в течение долгого времени, можно также предотвратить тяжелую инвалидность и прогрессирование заболевания в течение продолжительного времени [8, 10, 14, 20, 26, 29, 35].

Обострение ‒ это появление нового устойчивого симптома или группы симптомов; или ухудшение неврологических симптомов, возникающее после стабильного состояния или периода улучшения, длившегося не менее 1 месяца [8, 26, 38].

При легких обострениях назначаются ангиопротекторы (тиоктацид, берлитион, церебролизин, церетон, цераксон, ноотропил), антиагреганты (курантил, трентал, кавинтон), антиоксиданты (витамин С, витамин Е, глутаминовая кислота, мексидол).

При среднетяжелых и тяжелых обострениях назначают метилпреднизолон (в/в капельно ‒ курсовая доза составляет от 3000 до 7000 мг, средняя курсовая доза составила 5000 мг), синактен депо (в/м). С профилактикой возможных побочных эффектов терапия глюкокортикостероидами должна проводится до 12 часов. Во время проведения пульс–терапии в обязательном порядке у всех пациентов необходимо проводить мониторирование и контроль ЧСС (частоты сердечных сокращений) и АД (артериального давления), определение уровня калия и натрия в сыворотке крови, уровень глюкозы в сыворотке крови, исключать отеки, а при необходимости — проводить корригирующую терапию. По показаниям пациентам, имеющим язвенный анамнез (ЖКТ, угроза кровотечения) проводить эзофагогастродуоденоскопию. Всем больным с профилактической целью для защиты слизистой оболочки ЖКТ следует назначать ингибиторы протонной помпы (омепразол), рекомендовать диету, обогащенную калием (курага, инжир, арахис, изюм), парентерально для контроля электролитного баланса вводить препараты калия (раствор Рингера, Ацесоль). Курсы пульс–терапии кортикостероидами желательно проводить в стационаре под контролем врачей, чтобы вовремя оказать необходимую помощь при очень редких, но довольно опасных осложнениях. Наиболее рационально использовать не более трех курсов кортикостероидов в год [8, 10, 20, 28, 29, 35, 38, 45].

При тяжелых обострениях РС назначают метилпреднизолон в/в или дексаметазон в/м. В последнее время при тяжелых обострениях используют синактен депо в/м. Синактен депо (тетракозактид, АКТГ) позволяет быстро восстановиться при рецидиве РС. АКТГ является одним из вариантов лечения при рецидиве РС по мнению FDA АКТГ ‒ это меланокортиновый пептид, связывающийся с меланокортиновыми рецепторами (МР).МР расположены по всему телу, и это означает, что меланокортиновые пептиды (МП) типа АКТГ могут оказывать разнообразное действие. Предполагаемые эффекты МП — независимые от стероидов: уменьшение воспаления, иммуномодуляция. Синактен депо вводится внутримышечно (в/м) и начальная доза препарата составляет 1 мг в/м ежедневно. В острых случаях или при онкологических показаниях:1 мг (в/м) ‒ каждые 12 часов. Поддерживающая доза после того как острые симптомы заболевания исчезли: 1 мг (в/м) каждые 2 или 3 дня. Пациентам с хорошим ответом на лечение:0,5 мг (в/м) ‒ каждые 2 или 3 дня или 1 мг (в/м) еженедельно [8, 10, 11, 26, 28, 29, 35, 38, 45].

В некоторых случаях для лечения тяжелых повторных обострений РС, резистентных к терапии кортикостероидами, используют циклоспорин А (сандиммун). Этот препарат может быть рекомендован как для снижения активности обострения, так и для предупреждения последующих тяжелых обострений. Проводят трехмесячный курс циклоспорина А в дозе: 3 мг на кг массы тела в течение первых двух недель, затем по 5 мг на кг массы тела. Основные побочные эффекты связаны с его потенциальной нефротоксичностью, поэтому необходим еженедельный контроль мочевины и креатинина в сыворотке крови. Возможны повышение АД, желудочно–кишечные расстройства, изменения веса, гипертрихоз [8, 10, 11, 23, 38].

Целесообразность назначения ангиопротекторов, антиагрегантов, антиоксидантов при обострении РС совершенно очевидна. При этом данные препараты применяются по общепринятым терапевтическим схемам (курантил, трентал, глутаминовая кислота, витамин С, витамин Е, тиоктацид, берлитион, ноотропы, кавинтон, церебролизин, цераксон, мексидол, церетон) [8, 10, 11, 23, 26, 35, 38].

Особое место при ведении и наблюдении пациентов с РС необходимо уделять диете ‒ правильному и здоровому питанию. Мы не встретили в литературе данные о том, что соблюдение постов в христианской или мусульманской религиях негативно влияют на течение РС. Вполне понятно, что пациенты, лишенные многих радостей жизни вследствие болезни, не хотят ограничивать себя в еде, но необходимо помнить, что переедание приводит к избыточному весу, что приводит к снижению работоспособности и подвижности. Свой рацион пациенты должны основывать на принципах здорового питания, то есть растительная пища должна преобладать над животной, уменьшить употребление легко усваиваемых углеводов и снизить, а по возможности и вовсе отказаться от приема высокоаллергенных продуктов при отягощенном аллергическом анамнезе [3, 4, 8, 18, 26, 40]. В рационе пациентов с РС должно быть достаточное количество полноценных легко усваиваемых белков. Необходимо снизить количество простых сахаров для контроля за весом и улучшения физической активности. Следует ограничить употребление животных жиров: колбаса, яйца, сыр и молочные продукты жирных сортов, майонез, устранение копченостей, отказ от маргарина. Необходимо уменьшить употребление кофе, исключить прием алкоголя, отказаться от курения. В рационе должны преобладать нежирные сорта мяса, рыбы, молочных продуктов, темный шоколад. Рыба, особенно жирных сортов (сельдь, лосось) является единственным источником антивоспалительных омега‒3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Увеличить содержание растительных масел, содержащих большое количество ПНЖК ‒ кукурузного, оливкого, подсолнечного, льняного, рапсового. Употреблять продукты, содержащие большое количество солей магния (до 0,5 г/сутки) ‒ орехи, курага, отруби. Увеличить употребление пациентами с РС продуктов, содержащих большое количество солей калия (до 3 г/сутки) ‒ курага, чернослив, изюм, бананы, картофель в «мундире» (особенно ‒ в период обострения заболевания и во время проведения противорецидивной терапии). Пациенты с РС должны обогащать свой рацион витамином С и витаминами группы В за счет повышения потребления фруктов (шиповник, черная смородина, цитрусовые), а также овощей (морковь, свекла, зеленый лук, гарниры из кабачков, цветной капусты, брокколи, шпинат). Компенсировать недостаток полезных веществ с пищей можно с помощью приема капсул рыбьего жира, витаминов С и Е, β ‒ каротина, микроэлементов (селен, медь, цинк), янтарной кислоты, спирулина, особенно в зимнее и весеннее время. Больные с нарушением функции тазовых органов (запоры) должны принимать достаточное количество жидкости (норма взрослых ‒ до 2х литров в сутки), продукты богатые клетчаткой ‒ отруби, хлеб грубого помола, овощи. Пациенты должны исключить из своего рациона экстрактивные возбуждающие продукты ‒ копчености, консервы, соусы, приправы; лапшу, пироги, кексы, майонез; жирный творог; тугоплавкие жиры ‒ мясо гуся, утки, осетрины. В последние годы появились исследования о необходимости диет с повышенным содержанием витамина D [2, 3, 4, 8, 11, 18, 26, 37, 40].

При РС следует широко использовать скандинавскую ходьбу ‒ эффективный вид физической активности, когда движения рук, ног, бедер и всего тела в целом являются ритмичными, как и при ходьбе, но только в более интенсивном ритме. Целесообразность применения мануальной и краниосакральной терапии при РС противоречиво [3, 8, 18].

Рефлексотерапию (РТ) при РС назначают как в остром, так и в период ремиссии с целью воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания с целью иммунокорекции и десенсибилизации организма. Используют слабый тормозной метод. На курс 8 ‒ 10 процедур, в весеннее–осенний период проводят поддерживающие курсы лечения. Методы РТ используются для лечения болевых синдромов, спастического тонуса, парезов, хронической утомляемости, депрессии и тревоги, возможно также введение анестетиков в акупунктурные точки. Более стойкий лечебный эффект удается получить в начале заболевания, когда еще не сформировались грубые пирамидные и мозжечковые нарушения. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) имеет противоболевое и антидепрессивное влияние. Гипербарическая оксигенация (ГБО) приводит к повышению уровня кислорода в крови и в тканях организма, что благоприятно влияет на иммунокоррекцию. Важно проводить ГБО в режимах небольшого давления (1,5 АТА ‒ 2.5 АТА) [3, 4, 7, 18, 26, 31, 40].

При РС наблюдается несколько типов психопатологического реагирования на болезнь. Внешнее реагирование ‒ эта реакция проявляется в том, что больной РС приписывает страхи и комплекс неполноценности, вызванные болезнью не себе, а окружающим. Пациент с РС и его близкие обрушивают друг на друга обвинения в преувеличении и нагнетании страхов и одновременно признаются, что они сами сильны духом. Внутренне проецирование у больных с РС, часто приводит к депрессии, страхи и чувство неполноценности лишают больного жизненных сил, он становится вялым, пассивным, стремиться изолироваться и уединиться от общества, считает жизнь с таким диагнозом бессмысленной. Больной «махнув на себя рукой» пускает все на самотек, перестает бороться за свою жизнь, соответственно не развивается ни умственно, ни физически. Больным с РС необходимо свой каждый день наполнять позитивными эмоциями. Реже у пациентов с РС развивается такая реакция, как замещение. Больной не признается самому себе в страхе перед болезнью, а заменяет его страхом чего–либо другого. На этой почве часто развиваются страхи перед приемом лекарственных веществ, следовательно, больной уклоняется от длительной терапии препаратами группы ПИТРС. Данная позиция пациента может отрицательно отразиться на течении болезни и привести к неэффективности лечения. В некоторых случаях больной с РС «впадает в детство» и начинает повторять стереотипы поведения, свойственные ребенку. Такая реакция обозначается регрессия ипроявляется как длительная реакция на болезнь или кратковременная на обострение болезни. Пациенты с РС начинают проявлять упрямство и отказываться от лечения. Крайне вредна психологическая реакция оппозиции, которая может быть направлена против лечащего врача и членов семьи. Подобной же реакцией бывает ненависть, которую пациент испытывает из–за обнаруженного у него заболевания, переносит ее на врача, поставившего диагноз и перестает обращаться к нему. Замечено, что такие негативные реакции отмечены у пациентов с преморбидно высоким уровнем интеллекта. Иногда больные с РС, особенно молодые, красивые девушки и женщины, позволяют окружающим излишне баловать и нежить себя (поведение «избалованного ребенка»). Данным поведением компенсируется чувство разочарования, что жизнь пациента складывается не так, как хотелось бы [1, 2, 3, 4, 8, 18, 20, 28, 31, 36, 37, 40].

При особенно тяжелых реакциях на болезнь по типу конверсии больной сильно ощущает боязнь оказаться беспомощным, что проявляется в расстройстве двигательной функции не органического, а функционального плана, в ярко выраженных жестах и мимике. Эти проявления обусловлены исключительно напряженной работой подсознания и тяжелыми глубокими душевными переживаниями. По этой же причине усиливаются уже имеющиеся функциональные нарушения. Научиться жить, приняв свою болезнь как данность, чрезвычайно трудно (стратегии «жизнь с болезнью» и «совладающего поведения»). При РС следует использовать гипноз и психотерапию, исключить стресс. К методам самогипноза близки аутогенные тренировки [1, 3, 8, 17, 18, 28, 36, 37, 40].

На основании всего вышесказанного можно сделать вывод об идеальном пациенте с РС ‒ это мужчина средних лет, живущий на Экваторе или на Чукотке (философский закон единства и борьбы противоположностей), употребляющий в большом количестве рыбу, рыбий жир и продукты растительного происхождения, получающий адекватные солнечные инсоляции и по своему гормональному статусу «постоянно находящийся в состоянии беременности». Остается еще много вопросов, требующих изучения и касающихся как наиболее важных аспектов этиологии и патогенеза РС («органического хамелеона»), так и самих методик лечения больных с РС, в том числе и препаратами группы ПИТРС. При этом необходим строго индивидуальный (персонализированный) подход как при проведении патогенетической, так и противорецидивной терапии.

Литература:

1. Алифирова В. М. Когнитивные нарушения у больных рассеянным склерозом. / В. М. Алифирова, Ю. Ю. Орлова, Н. Ф. Мусина // Бюллетень сибирской медицины. ‒ 2008. ‒ Том 8, № 3. ‒ С. 62–67.
2. Аутоиммунные заболевания в неврологии. Клиническое руководство. В 2 томах. / под ред. И. А. Завалишина, М. А. Пирадова, А. Н. Бойко, С. С. Никитина, Н. Н. Спирина, А. В. Переседовой. ‒ М.: Здоровье человека, 2014. ‒ 400 с.
3. Белова А. Н. Реабилитация больных рассеянным склерозом. / А. Н. Белова, С. В. Прокопенко. ‒ М., 2013. ‒ 288 с.
4. Бисага Г. Н. Рассеянный склероз. Современное представление, диагностика и лечение. / Г. Н. Бисага. ‒ СПб.: Аспет ‒ плюс, 2001. ‒ 88 с.
5. Бисага Г. Н. Рассеянный склероз. Диагностика и патогенетическая терапия: автореф. дис. докт. мед. наук / Г. Н. Бисага. ‒ СПб., 2004. ‒ 48 с.
6. Бисага Г. Н. Рассеянный склероз: от морфологии к патогенезу / Г. Н. Бисага. ‒ СПб.,2015. ‒ 104 с.
7. Барбас И. М. Рассеянный склероз. Опыт лечения, профилактика обострений. / И. М. Барбас, А. А. Скоромец. ‒ СПб.: Сотисб, 2003. ‒ 124 с.
8. Ведение больных с рассеянным склерозом: метод. рекомендации / под ред. Н. Н. Спирина, А. Н. Бойко, И. О. Степанова, Т. Е. Шмидт. — М.: РООИ «Здоровье человека». ‒ 2015. ‒ 68 с.
9. Головкин В. И. Диагностика и патогенетическая терапия рассеянного склероза: автореф. дис. док. мед. Наук / В. И. Головкин. ‒ СПб.,1992. ‒ 45 с.
10. Гусев Е. И. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения / Е. И. Гусев, А. Н. Бойко. — М.: ООО «Губернская медицина», 2001. — 128 с.
11. Гусев Е. И. Рассеянный склероз. Справочник. / Е. И. Гусев, А. Н. Бойко, И. Д. Столяров. — М.: Реал Тайм, 2009. — 296 с.
12. Гусев Е. И. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания: руководство для врачей / Е. И. Гусев, И. А. Завалишин, А. Н. Бойко. — М: Миклош, 2004–528 с.
13. Давыдовская М. В. Нейродегенеративный процесс при рассеянном склерозе: возможности оценки и коррекции: дис. док. мед. наук / М. В. Давыдовская; ‒ ГОУВПО РГМУ. ‒ Москва, 2012. ‒ 179 с.
14. Дутова Т. И. Использование стратегии «терапия цели» при назначении препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза с учётом генетических факторов / Т. И. Дутова, А. П. Скороходов, О. В. Ульянова // Научно–медицинский вестник Центрального Черноземья. ‒ 2016. ‒ № 65. ‒ С. 164–169.
15. Завалишин И. А. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. / И. А. Завалишин, В. И. Головкин. М.: Детская книга, 2000. ‒ 639 с.
16. Клиническая эффективность аутогенной трансплантации мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток при рассеянном склерозе и боковом амиотрофическом склерозе / М. М. Одинак [и др.] //Гены и клетки. ‒ 2010. ‒ Т. 5., № 3. ‒ С. 44.
17. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / под. ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова. ‒ 2 ‒ е изд., перераб. и доп. ‒ М.: ГЭОТАР ‒ Медиа, 2015 ‒ 424 с.
18. Майда Е. Справочник по рассеянному склерозу. Для больных и близких: пер. с нем. / Е. Майда. ‒ М.: Интерэксперт, 1999. ‒ 268 с.
19. Микробиота кишечника как патогенетическая мишень для воздействия при рассеянном склерозе: миф или реальность / Абдурасулова И. Н. [и др.] // Нейроиммунология. ‒ 2016. ‒ Т. 13, № 1–2. ‒ С. 11 ‒ 12.
20. Основные принципы оказания неврологической помощи больным с рассеянным склерозом в условиях многопрофильного городского стационара (30–летний опыт) / И. Э. Есауленко [и др.] // Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии». Москва. 2016. — № 7. — С. 37–41.
21. Одинак М. М. Трансплантация мезенхимальных стволовых клеток при рассеянном склерозе / М. М. Одинак, Г. Н. Бисага, А. В. Новицкий // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. ‒ 2011. ‒ Т. 111, № 2:2. ‒ С. 72.
22. При рассеянном склерозе изменяется качественный и количественный состав микробиоты кишечника / Абдурасулова И. Н. [и др.] // Медицинский академический журнал. 2015. ‒ Т. 15, № 3. ‒ С. 55 ‒ 67.
23. Патогенетическое лечение рассеянного склероза: настоящее и будущее. / И. Д. Столяров [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2009. — том 109 (7, вып.2) — С. 90–99.
24. Прахова Л. Н. Клинико-лучевое исследование механизмов развития демиелинизирующих заболеваний (рассеянного склероза): дис. док. мед. наук / Л. Н. Прахова; ПСПбГМУ.‒ Санкт-Петербург, 2014. ‒ 241 с.
25. Применение классификационно–прогностического моделирования для выявления и анализа значимости индивидуальных факторов риска развития нервно — психических расстройств. / Будневский А. В. [и др.] // Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии». Москва. 2016. — № 3. — С. 37–43.
26. Рассеянный склероз: клиническое руководство / А. Н. Бойко [и др.]; под ред. Гусева Е. И., Завалишина И. А., Бойко А. Н. — М: Реал Тайм, 2011–520 с.
27. Синдром, имитирующий рассеянный склероз / В. А. Куташов, А. П. Скороходов, О. В. Ульянова, А. А. Дудина // Нейроиммунология — 2016. — Т. XIII, № 1–2. — С. 47.
28. Скороходов А. П. Нарушение когнитивных функций у больных, страдающих рассеянным склерозом / А. П. Скороходов, О. В. Ульянова // Нейроиммунология — 2015. — Т.XII, № 1–2. — С. 92.
29. Скороходов А. П. Структура заболеваемости рассеянным склерозом в условиях многопрофильного городского стационара / А. П. Скороходов, О. В. Ульянова, В. В. Белинская // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова — 2015. — Т.115, выпуск 2, № 8. — С. 82.
30. Смагина И. В. Прогнозирование развития и течения рассеянного склероза на основе клинико-эпидемиологических, генетических и нейробиохимических характеристик: дис. док. мед. наук / И. В. Смагина; ФГБНУ НЦН. ‒ Москва, 2013. ‒ 230 с.
31. Столяров И. Д. Рассеянный склероз. / И. Д. Столяров, Б. А. Осетрова. ‒ СПб.: ЭЛБИ, 2002. ‒ 173 с.
32. Трофимова Т. Н. Лучевая диагностика рассеянного склероза / Т. Н. Трофимова, Н. А. Тотолян, А. В. Пахомов. ‒ СПб.: ЭЛБИ ‒ СПб, 2010. ‒ 128 с.
33. Ульянова О. В. Современный взгляд на особенности взаимодействий в семьях, где у пациента имеются неврологические или психические расстройства / О. В. Ульянова, В. А. Куташов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. ‒ 2015. ‒ Т. 14, № 3. ‒ С. 663–665.
34. Ульянова О. В. Алгоритм оценки когнитивных функций у пациентов с рассеянным склерозом. / О. В. Ульянова, В. А. Куташов, В. В. Белинская// Нейроиммунология — 2016. — Т. XIII, № 1–2. — С. 72.
35. Ульянова О. В. К вопросу о противорецидивном и симптоматическом лечении пациентов с рассеянным склерозом / О. В. Ульянова, В. А. Куташов, В. В. Белинская // Нейроиммунология — 2016. — Т. XIII, № 1–2. — С. 73.
36. Хабарова Т. Ю. Организация процедуры исследования медико-социально-психологических и неврологических характеристик больных с аффективными расстройствами. / Т. Ю. Хабарова, О. В. Ульянова, В. А. Куташов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. ‒ 2015. ‒ Том 14, № 3. ‒ С. 588 ‒ 592.
37. Хабиров Ф. А. Клиническая картина, диагностика и лечение рассеянного склероза: руководство для врачей. / Ф. А. Хабиров, А. Н. Бойко. — Казань: Медицина, 2010. — 88 с.
38. Шмидт Т. Е. Рассеянный склероз: руководство для врачей. / Т. Е. Шмидт, Н. Н. Яхно. ‒ М.: МЕДпресс–информ, 2010 ‒ 267 с.
39. Шмидт Т. Е. Когнитивные нарушения и попытки их коррекции при рассеянном склерозе / Т. Е. Шмидт // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. ‒ 2005 ‒ Том 105, № 9. ‒ С. 54–56.
40. Шмидт, Т. Е. Рассеянный склероз: монография / Т. Е. Шмидт, Н. Н. Яхно, — М.: Медицина, 2012. — 164 с.
41. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России / Е. И. Гусев [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова: спецвыпуск «Рассеянный склероз». — 2002 — С. 3–6.
42. Anticipation of age at onset in multiple sclerosis: a Sardinian cohort study. / Cocco E. [et al.] // Neurology. — 2004; 62 (10) — P. 1794–1798.
43. Comabella M., Montalban X. Body fluid biomarkers in multiple sclerosis / M. Comabella, X. Montalban // The Lancet Neurology, 2014. — Vol. 13, № 1. — P. 113–126.
44. Montalban X. The pros and cons of early treatment of relapsing forms of multiple Sclerosis. / X. Montalban // J. of Neurology. ‒ 2004. ‒ Vol. 251, № 4. ‒P. 30.
45. Randomized trial comparing two different high doses of methylprednisolone in MS. A clinical and MRI study. / R. L. Oliveri [et al.] // Neurology. ‒ 1998. ‒№ 50. ‒ P.1833‒1836.