Библиографическое описание:

Хабарова Т. Ю., Куташов В. А. Функционирование клинико-психологической реабилитации у пациенток с посттравматическим стрессовым расстройством // Молодой ученый. — 2016. — №13. — С. 120-123.



Функционирование клинико-психологической реабилитации у пациенток с посттравматическим стрессовым расстройством

Статья посвящена актуальной медико-социальной проблеме современности — посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР). Проведено диагностическое исследование пациенток с гинекологическими расстройствами и ПТСР. Особое внимание уделено рассмотрению роли психологических расстройств в формировании социальной декомпенсации личности. Предлагаются рациональные методы психологической коррекции. Анализ собственного опыта работы в женской консультации БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника № 10» позволил систематизировать собственные имеющиеся наблюдения с учетом данных литературы, что может представлять интерес как для практических психологов, психотерапевтов, социальных работников, так и для широкого круга общественности.

Ключевые слова: гинекологическая патология,депрессия, личностные особенности, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), тревожность

Актуальность. Эффективность функционирования системы реабилитации пациенток с гинекологической патологией и ПТСР, планирующих беременность, остается низкой [1, 2, 3, 4, 5, 7]. Предполагается, что психологическое сопровождение гинекологическим пациенткам с ПТСР будет эффективным и оправданным, если психологическая помощь женщинам, планирующим беременность, будет оказываться на начальном этапе их реабилитации — до наступления беременности; а в работе будут использованы комплексные адаптированные технологии и методы оказания психотерапевтической помощи. Выделенная нами проблема наиболее полно нашла свое отражение в фундаментальных трудах [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Материал иметоды исследования. Объектами исследования являлись пациентки гинекологического профиля, планирующие беременность, имеющие выраженные симптомы ПТСР. Выборка исследования составила 60 пациенток с различным уровнем депрессии и тревожности. Критерием отнесения пациенток к определенным группам исследования являлась доля женщин с устойчивым улучшением показателей депрессии и тревожности, то есть снижение уровня депрессии ниже 20 баллов по шкале Бэка и снижение показателя тревожности ниже 31 балла по опроснику Спилберга–Ханина. Исследование проводилось на базе женской консультации БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника № 10». Использовались следующие методики: структурированное клиническое диагностическое интервью — СКИД и клиническая диагностическая шкала; шкала для клинической диагностики ПТСР; методика Спилберга–Ханина; методика Бека; методика «Дополнение незаконченных предложений» [6, 11, 12, 13]. Проверка достоверности различий между эмпирическими данными осуществлялась при помощи критерий φ* Фишера (угловое преобразование Фишера) [1, 6, 15].

Полученные результаты иих обсуждение. Выборка пациенток для исследования в 1-ой группе состояла из женщин с высшим (70 %) и средним специальным образованием (30 %). Давность утраты на момент участия испытуемых в исследовании составляла от 1,5 месяцев до 17 лет (в среднем — 17±1,2 лет). Наличие психологических травм в анамнезе до потери ребенка обнаружилось у 14 испытуемых (50 %). Очевидно, что по заданным параметрам выборка была несколько неоднородной, однако и на этом материале удалось получить важные данные. Выборка пациенток для исследования во 2-ой (контрольной) группе состояла из женщин с высшим (54 %) и средним специальным образованием (46 %). Наличие психологических травм в анамнезе на момент обследования у испытуемых женщин не обнаружилось. Но были выявлены признаки, характеризующие состояние эмоциональной подавленности, волевой угнетенности и личностного дискомфорта.

Интерпретируя данные пациенток из 1-ой группы, полученные в ходе беседы и формализованной диагностики, мы учитывали, что никто из испытуемых до момента обращения в женскую консультацию не получал систематической психологической помощи в связи с пережитой потерей ребенка. В единичных случаях, когда попытки обращения к специалистам все же предпринимались, соответствующий опыт был очень непродолжительным и оставил, по словам женщин, весьма неоднозначные впечатления. Характерно, что все обследованные испытывали явную потребность делиться своими переживаниями и активно описывали их как в процессе беседы, так и при заполнении бланковых методик-опросников, однако почти никто не выражал желания получить консультативную или психотерапевтическую помощь («это ничего не изменит, с этим придется учиться жить»). Учитывая это и стремясь сделать процесс исследования наиболее экологичным, мы предоставляли каждой женщине неограниченную возможность рефлексии и обсуждения своего состояния во время и после окончания диагностического процесса. Диагностические исследования в обеих группах проводились дважды — до работы с пациентками психотерапевтическими методиками и после них.

В классических исследованиях психических расстройств у людей, потерявших ребенка, обнаружено, что у данной категории переживающих депрессивная симптоматика выступает на первый план. Клинически выраженные депрессивные состояния сохраняются в течение года примерно у 15–20 % пациентов, потерявших детей. Если депрессия протекает с психотическими симптомами, то на высоте приступа вероятно возникновение сверхценных или бредовых идей самообвинения.

У женщин феноменология самообвинения согласуется и со структурой депрессивных переживаний, в которой преобладает когнитивная составляющая. Следует учитывать и повышенную тревожность пострадавших женского пола, которая может носить фоновый характер или выступать на первый план, определяя всю картину прохождения пути ПТСР, что подтверждают данные представленные в табл. № 1. При потере ребенка реакция на стрессовую ситуацию протекает особенно остро. Чувства вины, отчаяния, беспомощности достигают пиковой интенсивности, приобретая характер всепоглощающего аффекта.

Таблица 1

Сравнительный анализ средних значений показателей тревожности до ипосле работы с испытуемыми терапевтическими методиками (по опроснику Спилберга— Ханина)

Суммарный бал по всем уровням тревожности (Реактивная тревожность (РТ)+личностная тревожность (ЛТ)

До работы сиспытуемыми

После работы сиспытуемыми

Низкий уровень тревожности (до 30 баллов).

Общие показатели по РТ и ЛТ

0,3

0,5

Средний уровень тревожности (от 31 до 45 баллов)

0,3

0,2

Высокий уровень тревожности (от 46 баллов и выше)

0,4

0,3

Полученное эмпирическое значение φ* соответствует φ*эмп=2,0524, р=0,05 и находится в зоне статистической значимости, то есть можно утверждать, что применение батареи методик № 3 в группе из 30 пациенток с ПТСР эффективно и составляет 26,1 % улучшений.

Полученное эмпирическое значение φ* соответствует φ*эмп=2,6872, р=0,01 и находится в зоне значимости, то есть со статистической достоверностью можно утверждать, что применение батареи методик № 2 в группе из 30 пациенток с ПТСР наиболее эффективно по сравнению с другими батареями методик и составляет 34 % улучшений.

Расшифровка батарей методик: батарея методик № 1; когнитивная терапия Бека; батарея методик № 2: метод ДПДГ; когнитивная терапия Бека.

Анализ клинического интервью, беседы позволил нам получить и другие данные, характеризующие роль трудового и образовательного статуса испытуемых. Так, не работающие испытуемые продемонстрировали более тяжелое течение ПТСР (особенно в части симптомов вторжения) по сравнению со студентками и работающими женщинами. Представители высокообразованной части выборки в целом переживали потерю менее остро и находили, по–видимому, более эффективные способы совладания, однако им чаще доводилось переживать депрессивные состояния различной степени тяжести. Вовлеченность в трудовую деятельность и наличие высокого образовательного уровня, по–видимому, в определенной мере способствуют конструктивному отреагированию травматических переживаний. Не случайно самые низкие показатели по шкале тревожности Спилберга–Ханина зафиксированы именно у работающих и обладателей высшего образования; им же присуща наибольшая сохранность функции сна, способности восстанавливаться за время ночного отдыха.

Известно, что одним из наиболее тяжелых нарушений психического здоровья, способных развиваться в данном случае, является депрессия. Следует обратить внимание на высокий процент женщин (60 %), имеющих высокий суммарный бал по всем категориям шкалы депрессивных симптомов, что подтверждают эмпирические исследования, представленные в табл. № 2. Со временем соответствующие симптомы обнаруживают тенденцию к сглаживанию, однако они могут проявиться вновь спустя годы после утраты и явиться препятствием для наступления новой беременности.

Таблица 2

Сравнительный анализ средних значений показателей до ипосле работы сиспытуемыми терапевтическими методиками (по шкале депрессии Бека)

Суммарный бал по всем категориям шкалы депрессивных симптомов

До работы

После работы

0–9 отсутствие депрессивных симптомов

0

0,4

10–15 легкая депрессия

0

0,3

16–19 умеренная депрессия

0,2 — с проявлением соматических проявлений депрессии

0,2

20–29 выраженная депрессия

0,6 — с преобладанием когнитивно-аффективных проявлений депрессии

0,1

30–63 тяжелая депрессия

0,2 — с преобладанием когнитивно-аффективных и соматических проявлений депрессии

0

Полученное эмпирическое значение φ* соответствует φ*эмп=1,3950, и находится в зоне незначимости, то есть со статистической достоверностью можно утверждать, что применение батареи методик № 3 в группе из 30 пациенток с признаками депрессии неэффективно и составляет 17 % улучшений.

Полученное эмпирическое значение φ* соответствует φ*эмп=1,9969, р=0,1 и находится в зоне незначимости, то есть со статистической достоверностью можно утверждать, что применение батареи методик № 4 в группе из 30 пациенток с признаками депрессии малоэффективно и составляет 23,5 % улучшений.

Расшифровка батарей методик:

‒ Батарея методик № 3: эмпатийное слушание; техника фиксации травмирующих переживаний в форме рисунка, метафоры;

‒ Батарея методик № 4: эмпатийное слушание; техника фиксации травмирующих переживаний в форме рисунка, метафоры; групповая терапия; методы релаксации.

Выводы.Убольшинства испытуемых с диагнозом бесплодие, переживших потерю ребенка, диагностируется недостаточная интеграция идентичности, низкий уровень самореализации, внутренняя конфликтность и опустошенность, что приводит к блокаде ценностно–смысловых образований в мотивационно–личностной сфере (48 %). Низкая самооценка и внешний локус контроля приводят к пассивной жизненной позиции (54 %). Присутствие ряда признаков, свидетельствующих о наличии психологического эквивалента депрессивного состояния, позволяет диагностировать у пациенток маскированную депрессию, проявляющуюся соматическим заболеванием (67 %).

  1. Различия в результатах количественных и качественных методов объясняются тем, что пациентки не осознают многие проблемы в своей жизни. Соматическое заболевание является эквивалентом психологической проблемы, которая не представлена в плане сознания и проявляется лишь в проективных тестах. Это обеспечивают такие механизмы психологической защиты, как вытеснение и уход в болезнь (34 %).
  2. Результаты проведённого исследования свидетельствуют о том, что большинство испытуемых 1-ой группы имеют пограничную личностную организацию. Об этом свидетельствуют такие показатели, как диффузная идентичность, использование примитивных механизмов психологической защиты (расщепление, отрицание, проективная идентификация, примитивная идеализация) и снижение тестирования реальности, результатом чего являются патология в сфере объектных отношений, манипулятивные стратегии поведения, склонность к депрессивным состояниям при потере объекта (в нашем случае ребенка). При этом имеется достаточно интегрированное Супер–Эго, на что указывают чрезвычайно сильное переживание чувства вины и депрессивное настроение (67 %).
  3. Большинство испытуемых имеет конфликтный смысл болезни. Заболевание не позволяет иметь желанного ребёнка, быть рядом с любимыми людьми, заниматься какой–либо деятельностью (79 %).

Итак, не имея статистических оснований для убедительного описания динамического аспекта переживания потери ребенка, мы можем утверждать о структурных закономерностях, связывающих определенные составляющие ПТСР с биографическими характеристиками испытуемых женщин. В целом же, сопоставляя феноменологию течения ПТСР наших испытуемых с литературными данными, можно отметить ее сходство с ПТСР тревожного типа — 5 человек (20 %), с ПТСР астенического типа — 7 человек (28 %), с ПТСР соматофорного типа 15 человек (60 %) по В. М. Волошину [1, 3] и нетиповой клинической картиной ПТСР по А. В. Андрющенко [1, 3].

  1. Основываясь на полученных эмпирических значениях φ*эмп, которые соответствуют разному уровню значения р, статистически достоверно можно утверждать об эффективности применения только комбинированных психотерапевтических методик по отношению к пациенткам с ПТСР.

Литература:

  1. Андрющенко А. В. К построению модели ПТСР при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости / А. В. Андрющенко // Съезд психиатров России, 13–й: Матер. М., 2000. — С. 45–51.
  2. Психосоматические заболевания: полный справочник / Е. В. Бочанова [и др.] // под ред. Ю. Ю. Елисеева. М.: Эксмо, 2003. — С. 486.
  3. Волошин В. М. Типология хронического посттравматического стрессового расстройства / В. М. Волошин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2004. — № 1. — С. 17–23.
  4. Особенности психотерапии посттравматического стресса / Е. С. Калмыкова [и др.] // Психологический журнал. — 2001. — Т. 22. — № 4. — С. 70–80.
  5. Карвасарский Б. Д. Психотерапия / Б. Д. Карвасарский — СПб: Питер, 2000. — С. 289– 298.
  6. Статистика в медицинских исследованиях. Монография. / В. А. Куташов [и др.] — Воронеж, 2005–200 с.
  7. Куташов В. А. Особеннности психоэмоционального состояния женщин в период беременности / В. А. Куташов, Л. С. Немых, А. А. Карпенко // Прикладные информационные аспекты медицины. Воронеж. — 2014. — Т.17.–№ 1. — С. 81–84
  8. Куташов В. А. Помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением. Монография / В. А. Куташов, В. А. Кунин, Л. А. Куташова. — Воронеж, 2013. — 224 с.
  9. Куташов В. А. Современный взгляд на особенности взаимодействий в семьях, где у пациента имеются неврологические или психические расстройства / В. А. Куташов, О. В. Ульянова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2015. — Т. — 14. — № 3. — С. 663–665.
  10. Хабарова Т. Ю. Организация процедуры исследования медико-социально-психологических и неврологических характеристик больных с аффективными расстройствами / Т. Ю. Хабарова, В. А. Куташов, О. В. Ульянова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2015 — Т.14 — № 3. — С. 588–592.
  11. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология / Менделевич В. Д. — М: МЕДпресс, 1998. — 324 с.
  12. Менделевич Д. М., Менделевич В. Д. Гинекологическая психиатрия / Д. М. Менделевич, В. Д. Менделевич // Журнал Неврологический вестник. — 1993. — № 1–2. — С. 96–102.
  13. Миско Е. А. Представления о жизненной перспективе у лиц, переживших травматический стресс / Е. А. Миско // Современная психология: состояния и перспектива. Тезисы доклада на юбилейной научной конференции ИП РАН М.: Институт психологии РАН, 2002. — Том 1. — С. 286.
  14. Применение классификационно–прогностического моделирования для выявления и анализа значимости индивидуальных факторов риска развития нервно — психических расстройств / А. В. Будневский [и др.] // Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии». Москва, 2016. — № 3. — С. 37–43.
  15. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н. В. Тарабрина — СПб., 2001. — 272 с.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle