Библиографическое описание:

Кожевникова К. В., Малюжинская Н. В., Полякова О. В. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике диабетической автономной кардиальной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа // Молодой ученый. — 2016. — №9. — С. 387-390.



При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ у детей с сахарным диабетом 1 типа при увеличении стажа заболевания выявлены следующие нарушения: появление тахикардии в покое, удлинение корригированного интервала QT, снижение снижение как временных, так и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, а также снижение индекса ваго-симпатического баланса.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, холтеровское мониторирование ЭКГ, вариабельность ритма сердца, удлинение интервала QT.

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) — одна из ведущих медико-социальных проблем современной педиатрии. В настоящее время прогноз заболевания у детей определяется, в основном, наличием хронических осложнений, приводящих к преждевременной инвалидизации и смертности в молодом возрасте [3].Одним из таких осложнений СД 1 типа является диабетическая автономная кардиальная нейропатия (ДАКН). В основе развития поражения сердца у данной категории больных лежат три основных патогенетических фактора: метаболические нарушения в кардиомиоцитах, микроангиопатия коронарных сосудов и автономная кардиоваскулярная нейропатия [4]. Согласно классификации KemplerP., 2002 г. с помощью проведения холтеровского мониторирования ЭКГ можно выявить следующие проявлениями ДАКН: тахикардия покоя, аритмии, снижение вариабельности ритма сердца, удлинение интервала QT [5].

Цель исследования. Выявить проявления ДАКН у детей с СД 1 типа с помощью проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Материалы иметоды. Нами было обследовано 63 ребенка (33 мальчика и 30 девочек) в возрасте от 10 до 16 лет с верифицированным диагнозом СД 1 типа. В зависимости от стажа заболевания было сформировано 2 группы: 1 группа — 33 ребенка (17 мальчиков и 16 девочек) с длительностью СД 1 типа до 3х лет, 2 группа — 30 детей с длительностью заболевания более 3х лет (16 мальчиков и 14 девочек). Контрольная группа была сопоставима по полу и возрасту и состояла из 32 здоровых детей.

Всем пациентам проводилось клинико-анамнестическое и лабораторное обследование, суточное мониторирование ЭКГ с использованием аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника–04–3" («Инкарт», Россия) в условиях свободной активности обследуемого.

Всем больным проводилась инсулинотерапия по интенсифицированной схеме, среднесуточная доза инсулина составила 0,97 ± 0,33.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере (IntelCore i7–3612QM, 2,1 GHz) с использованием статистического пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft, Tulsa, USA). Характер распределения значений количественных признаков оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении результаты были представлены в виде M ± SD. В тех случаях, когда распределение количественного признака было отлично от нормального, в расчетах использовались медиана (Mе) и интерквартильного размаха [25-й;75-й процентили]. Наличие статистически значимого различия количественного признака в нескольких несвязанных группах определялось с помощью непараметрического дисперсионного анализа ANOVA с применением теста Крускала-Уоллиса, с последующей оценкой критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты иобсуждение.

Результаты проведения клинико-анамнестического и лабораторного обследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп

Показатель

1 группа (n = 33)

2 группа (n = 30)

p

возраст

12,93±2,54

13,85±2,03

пол мальчики/девочки

17/16

16/14

стаж

1,77±0,88

7,44±2,38

р1–2<0,001

дебют

11,06±2,48

6,44±2,72

р1–2<0,001

глюкоза минимум

4,7 [3,85;5,9]

2,6 [2,4;4,0]

р1–2<0,001

глюкоза максимум

12 [6,75;15,2]

10,4 [10,0;13,4]

вариабельность глюкозы

7,24±4,64

7,66±2,6

уровень HbA1c

8,6 [5,8;13,4]

8,0 [6,3;10,1]

ССДИ

0,67 [0,57;0,87]

1,0 [0,96;1,14]

р1–2<0,001

общий холестерин

3,85 [3,25;4,7]

4,3 [3,7;4,9]

триглицериды

0,6 [0,5;1,26]

0,94 [0,85;1,2]

ЧСС

82 ± 12,78

88,73±7,03

Повторные гипогликемии могут оказывать проаритмогенное действие. Доказано, что снижение вариабельности ритма сердца и удлинение интервала QT чаще регистрируются на фоне гипогликемии [2,3]. При проведении суточного мониторирования гликемии у детей со стажем СД 1 типа более 3х лет чаще встречались эпизоды гипогликемии (р1–2<0,001).

Одним из критериев ДАКН является тахикардия покоя. Суточный профиль ЧСС представлен в таблице 2.

Таблица 2

Суточный профиль ЧСС удетей сСД 1 типа

Показатель

1 группа (n = 33)

2 группа (n = 30)

p

ЦИ

136,5 [127;142]

142,0 [129;147]

средняя ЧСС день

83,29 ± 10,27

95,69 ± 7,12

минимальная ЧСС день

59,71 ± 14,32

67,46 ± 6,58

р1–2=0,011

максимальная ЧСС день

134,21 ± 14,84

133,15 ± 12,39

средняя ЧСС ночь

69,14 ± 8,67

69,0 ± 7,78

минимальная ЧСС ночь

57,5 ± 7,71

58,15 ± 7,19

максимальная ЧСС ночь

108,29 ± 13,36

113,15 ± 12,29

У 3х детей (10 %) во второй группе было выявлено понижение циркадного индекса. Что может быть проявлением вегетативной денервации сердца. Наблюдалось статистически значимое увеличение минимальной ЧСС в дневное время у детей со стажем заболевания более 3х лет, что можно объяснить преобладанием симпатической регуляции сердечного ритма и предиктором формирования тахикардии покоя [1].

Нарушение метаболизма кардиомиоцитов проявляется электрической нестабильностью и диагностируется удлинением интервала QTс на ЭКГ. У обследуемых наблюдались эпизодические увеличения его длительности от 1 до 35 % времени записи. Как видно из таблицы 3, при увеличении стажа СД 1 типа более 3х лет наблюдается удлинение коррегированного интервала QTс, однако средние значения интервала QTc в течении суток не выходят за референтные границы.

Таблица 3

Суточный профиль интервала QT удетей сСД 1 типа

Показатель

1 группа (n = 33)

2 группа (n = 30)

p

QTс средняя

410,0 [395,0;418,0]

425,0 [417,0;432,0]

р1–2=0,006

QTс бодрствование

407,93 ± 14,01

423,31 ± 19,27

р1–2=0,001

QTс сон

409,0 [395,0;421,0]

425,0 [419,0;432,0]

р1–2=0,018

Вариабельности ритма сердца была снижена у 6 детей (18,2 %) из 1 группы и у 10 детей (33,3 %) из 2 группы. При детальной оценке вариабельности ритма сердца (ВРС) были выявлены признаки вегетативной дисрегуляции сердечного ритма. Показатели временного и спектрального анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели вариабельности сердечного ритма удетей сСД 1 типа

Показатель

Контрольная группа (n = 32)

1 группа (n = 33)

2 группа (n = 30)

p

Показатели временного анализа

VAR, день

1099 [897;1350,5]

940 [848;2148]

809 [775;1047]**

р1–2=0,022

avNNср

800,69 ± 81,23

724,43±88,41

707,46 ± 54,93*

рК-2=0,049

SDNN, мсек

192,5 [166,5;215,5]

154,5 [118;182]*

138 [119;181]*

рК-1=0,013

рК-2=0,011

pNN50%

31 [19;36]

19,5 [11;27]

16 [8;26]*

рК-2=0,009

rMSSD, мсек

64 [48;82]

52 [35;57]

39 [32;61]*

рК-2=0,008

SDNNind, мсек

96 [82;106]

66,5 [57;90]*

67 [52;74]*

рК-1=0,041

рК-2=0,004

SDANN ср

159 [143,5;192]

137 [109;165]*

117 [112;173]**

рК-1=0,033

р1–2=0,04

СВВР

2260 [1961,5;2667,5]

2097 [1815;2575]

1864 [1483;2328]*

рК-2=0,036

Показатели спектрального анализа

VLF, мс²

5372 [4312;7120,5]

3407 [2293;4431]*

2403 [1698;3032]*

рК-1=0,001

рК-2<0,001

LF, мс²

3399 [2513,5;3973]

2021,5 [1570;2873]

1750 [1206;2292]*

рК-1=0,002

рК-2<0,001

HF, мс²-сутки

1570 [1181;2155]

1311,5 [561;1907]

747 [548;1636]*

рК-2=0,019

nHF, день

23,34 ± 6,17

27,14 ± 8,79

22,62 ± 6,44**

р1–2=0,037

IC

5,45 [3,98;7,57]

4,39 [3,01;7,76]

5,69 [4,23;6,32]

LF/HF

4,45 [3,08;4,93]

1,85 [1,28;2,72]*

2,08 [1,61;3,01]*

рК-1=0,001

рК-2=0,01

При оценке временного анализа ВСР у детей СД 1 типа было выявлено снижение всех его показателей. Наиболее чувствительным показателем ВСР, имеющим прогностическое значение, является SDАNN, который характеризует вегетативную регуляцию сердечной деятельности в целом и зависит от воздействия, как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы. У детей с СД 1 типа наблюдалось снижение SDАNN относительно группы контроля. Индексированный показатель SDNN был достоверно ниже у детей с СД 1 типа, что может быть связано с ростом симпатического влияния или с увеличением активности автономного контура. У детей с СД 1 типа со стажем заболевания более 3 лет наблюдалось достоверное снижение показателя СВВР, что может быть связано с частичной вагусной денервацией.

У детей со стажем СД 1 типа наблюдалось уменьшение показателя rMSSD, что указывает на появление ригидности ритма сердца за счет снижения мощности высокочастотных нейрогуморальных влияний, связанных с активностью парасимпатического звена автономной нервной системы. Общий показатель pNN50 достоверно меньше у детей с длительностью заболевания более 3 лет, что говорит о снижении чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям.

Спектральный анализ ВСР свидетельствует о статистически достоверном уменьшении мощности всех компонентов спектра у больных СД: как медленных и очень медленных волн (VLF, LF), отражающих степень активации симпатических сегментарных и церебральных центров регуляции, так и быстрых волн (НF), обусловленных парасимпатическими влияниями. Кроме того, у детей с СД отмечается изменение соотношения низкочастотного спектра к высокочастотному (LF/VF), что говорит о вегетативном дисбалансе. Данные изменения свидетельствуют о поражении как симпатической, так и парасимпатический вегетативной нервной системы у данной категории больных.

Выводы:

  1. У детей со стажем СД 1 типа более 3х лет чаще наблюдается тахикардия покоя, являющаяся ранним признаком развития ДАКН.
  2. При проведении суточного мониторирования ЭКГ у детей с СД 1 типа наблюдается статистически значимое удлинение интервала QTc при увеличении стажа заболевания.
  3. Вариабельности ритма сердца снижена у 18,2 % детей со стажем СД 1 типа менее 3х лет и у 33,3 % — со стажем более 3х лет.
  4. При оценке вариабельности ритма сердца у детей с СД 1 типа наблюдается снижение как временных, так и спектральных показателей, а также снижение индекса ваго-симпатического баланса.

Литература:

  1. Дианов О. А., Гнусаев С. Ф., Иванов Д. А., Яковлев Б. Н. Кардиоваскулярные нарушения у детей при сахарном диабете // Сахарный диабет. — 2005. — № 4. — С.40–44.
  2. Лаптев Д. Н., Рябыкина Г. В. Аритмогенное действие гипогликемии, регистририруемое при длительном мониторировании ЭКГ у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. — 2013. — № 4. — С.66–71.
  3. Малюжинская Н. В., Кожевникова К. В., Полякова О. В., Николенко Н. В., Жидких А. Н., Петрова И. В. Состояние углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от возраста дебюта и длительности заболевания // Вестник ВолгГМУ. — 2015. -№ 4 — С. 26–29.
  4. Donaghue KC, Chiarelli F, Troffa D a.ot. Microvascular and macrovascular complications associated with diabetes in children and adolescents // Pediatric Diabetes. — 2009. — № 10. — P. 195–203
  5. Vinic A. I., Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy // Circulation. — 2007. — № 115. — P. 387–397.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle