Библиографическое описание:

Саблин И. Д., Шохирева Е. С., Скуртова Н. И. Проблемы качества в трансфузиологии. Часть 1. Медицинская документация // Молодой ученый. — 2016. — №8. — С. 430-432.



Ключевые слова: трансфузиология, качество, аудит, протокол

Проблемы контроля качества при переливании компонентов крови поднимаются регулярно [1, с. 4]. С учетом специфики работы трансфузиологической службы в учреждениях здравоохранения [2, с.81] широко оценить качество выполняемых трансфузий возможно только ретроградно — путем анализа медицинской документации.

Данный вариант контроля в ЛПУ представляет наибольший интерес и сточки зрения проверок вышестоящих организаций, в связи с чем правильное ведение документов является важным условием функционирования трансфузиологической службы в целом. Практика показывает, что лечащие врачи, сталкивающиеся достаточно редко с трансфузиями, уделяют недостаточное внимание выставлению показаний, заполнению протоколов трансфузии и прочему.

В связи с этим нами внедрен протокол аудита историй болезни пациентов в части документации, касающейся вопросов переливания крови. Данный протокол представляет собой перечень 13 вопросов (таблица 1) и заполняется врачом-трансфузиологом после выполнения каждой трансфузии. Аудит историй болезни осуществляется в зависимости от загруженности трансфузиолога, но обычно это происходит через 2-3 дня после трансфузии. Все протоколы аудита нумеруются в соответствии с номер заявки клинических отделений по журналу заявок на компоненты крови. Нарушения, выявленные в ходе проверки, фиксируются, доводятся до лечащих врачей, результаты в конце месяца подаются на экспертный совет учреждения с наложением финансовых санкций на отделения.

Таблица 1

Протокол аудита истории болезни

Протокол аудита выполнения трансфузии № ___

Дата проведения аудита: «___»______________201 г.

Отделение__________

Номер истории болезни__________

ФИО пациента____________________

Дата проверяемой трансфузии: «___»______________201 г.

Контролируемый признак

Выполнение

Не выполнение

Что нарушено

Врач, допустивший нарушение

Вынесение группы крови по АВО и Резус на титульный лист с датой вынесения и подписью врача, проводившего первичное определение

Наличие и правильное заполнение согласия пациента\законного представителя на трансфузию

В дневнике наблюдения имеется клиническое/лабораторное обоснование трансфузии

Наличие и правильное заполнение Листа регистрации трансфузионных сред

Наличие и правильное заполнение Протокола трансфузии

Наличие копии этикетки гемакона

Назначение необходимого объема анализов после трансфузии

Указание трансфузии в выписном эпикризе

Запись в Журнале регистрации переливания трансфузионных сред

При необходимости: запись в Журнале размораживания трансфузионных сред

При необходимости: правильное хранение и утилизация пробирки с кровью рецепиента после выполнения проб на совместимость

Правильное хранение и утилизация гемакона

Во всех случаях подписывания документа фамилия персонала дополнительно расшифрована

Аудит провел:__________________/_________________/

На основании внедрения нами был выполнен анализ аудита историй болезни пациентов, которым проводились гемотрансфузии (таблица 2). Оценены истории болезни в количестве 200 штук, трансфузии выполнялись планово, оценивались только лечащие врачи профильных отделений.

Таблица 2

Нарушения ведения медицинской документации

Контролируемый признак

Невыполнение

Нарушения

Вынесение группы крови по АВО и Резус на титульный лист с датой вынесения и подписью врача, проводившего первичное определение

51

Нет фамилии или подписи врача первично определяющего группу крови и Rh-фактор, нет даты определения; нет вынесения/ ошибочное вынесение группы крови и Rh-фактора на титульный лист.

Наличие и правильное заполнение согласия пациента\законного представителя на трансфузию

19

Нет согласия на трансфузию, нет подписи реципиента, нет подписи законного представителя реципиента, нет коллегиального решения.

В дневнике наблюдения имеется клиническое/лабораторное обоснование трансфузии

17

Нет клинического/лабораторного обоснования трансфузии

Наличие и правильное заполнение Листа регистрации трансфузионных сред

(форма 005-у)

36

Не полностью указан номер гемакона/код донора, нет ФИО донора, не указана группа крови/Rh-фактор реципиента, нет производителя гемакона, отсутствует форма 005-у; при трансфузии СЗП и КТ проведены пробы на совместимость по группам крови и Rh-фактору.

Наличие и правильное заполнение Протокола трансфузии

43

Не указан производитель/срок годности цоликлонов, нет показателей гемодинамики, диуреза после трансфузии; нет паспортных данных гемакона; неверное название компонента крови, нет определения группы крови цоликлонами анти-АВ у реципиентов с АВ (lV).

Наличие копии этикетки гемакона

2

Отсутствие этикетки

Назначение необходимого объема анализов после трансфузии

26

Отсутствие ОАМ, ОАК; отсутствие дневников после трансфузии; не указан диурез.

Указание трансфузии в выписном эпикризе

37

Отсутствует указание на проведение трансфузии в выписном/переводном эпикризе; отсутствуют паспортные данные гемакона; нет данных об отсутствии /наличии осложнений трансфузии;

Запись в Журнале регистрации переливания трансфузионных сред

1

Отсутствует запись в Журнале регистрации переливания трансфузионных сред

При необходимости: запись в Журнале размораживания трансфузионных сред

1

Отсутствует запись в Журнале размораживания трансфузионных сред

При необходимости: правильное хранение и утилизация пробирки с кровью реципиента после выполнения проб на совместимость

1

Пробирки с кровью и реагенты не убраны в холодильник.

Правильное хранение и утилизация гемакона

0

Во всех случаях подписи на документации фамилия персонала дополнительно расшифрована

0

В результате оценки выявлены наиболее типичные ошибки оформления истории болезни. У нас это вынесение группы крови по АВО и Резус на титульный лист с датой вынесения и подписью врача, проводившего первичное определение, правильное заполнение Протокола трансфузии, а также правильное заполнение Листа регистрации трансфузионных сред.

Анализ причин ошибок связывается, скорее всего, с недостаточным пониманием того, что ведение медицинской документации отражает качество медицинской помощи. Однако вынесение штрафных санкций на отделение позволяет в кратчайшие сроки — за 1-2 месяца — привести заполняемую документацию к приемлемому виду. Мелкие ошибки, допускаемые в дальнейшем, говорят лишь о спешке написания истории и являются несущественными. Более того, знание лечащим врачом неизбежности проверки, позволяет сократить объем трансфузий, поскольку связано с более тщательным отбором возможных реципиентов.

Таким образом, внедрение подобных протоколов аудита позволяет не только акцентировать дополнительное внимание на ведении документов, но и способствует снижению трансфузиологической активности.

Литература:

  1. А.В. Чечеткин и др. Критерии оценки эффективности и качества учреждений и подразделений службы крови. — СПб.: ФМБА, 2015. — 19 с.
  2. Саблин И. Д., Дорофеев Е. Е. Клиническая трансфузиология в РФ — перспективное направление высокотехнологичной помощи или тупиковая ветвь здравоохранения? // Медицина и здравоохранение: материалы междунар. науч. конф. (г. Чита, ноябрь 2012 г.). — Чита: Издательство Молодой ученый, 2012. — С. 81-92.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle