Библиографическое описание:

Саблин И. Д., Шохирева Е. С., Скуртова Н. И. Проблемы качества в трансфузиологии. Часть 1. Медицинская документация // Молодой ученый. — 2016. — №8. — С. 430-432.



Ключевые слова: трансфузиология, качество, аудит, протокол

Проблемы контроля качества при переливании компонентов крови поднимаются регулярно [1, с. 4]. С учетом специфики работы трансфузиологической службы в учреждениях здравоохранения [2, с.81] широко оценить качество выполняемых трансфузий возможно только ретроградно — путем анализа медицинской документации.

Данный вариант контроля в ЛПУ представляет наибольший интерес и сточки зрения проверок вышестоящих организаций, в связи с чем правильное ведение документов является важным условием функционирования трансфузиологической службы в целом. Практика показывает, что лечащие врачи, сталкивающиеся достаточно редко с трансфузиями, уделяют недостаточное внимание выставлению показаний, заполнению протоколов трансфузии и прочему.

В связи с этим нами внедрен протокол аудита историй болезни пациентов в части документации, касающейся вопросов переливания крови. Данный протокол представляет собой перечень 13 вопросов (таблица 1) и заполняется врачом-трансфузиологом после выполнения каждой трансфузии. Аудит историй болезни осуществляется в зависимости от загруженности трансфузиолога, но обычно это происходит через 2-3 дня после трансфузии. Все протоколы аудита нумеруются в соответствии с номер заявки клинических отделений по журналу заявок на компоненты крови. Нарушения, выявленные в ходе проверки, фиксируются, доводятся до лечащих врачей, результаты в конце месяца подаются на экспертный совет учреждения с наложением финансовых санкций на отделения.

Таблица 1

Протокол аудита истории болезни

Протокол аудита выполнения трансфузии № ___

Дата проведения аудита: «___»______________201 г.

Отделение__________

Номер истории болезни__________

ФИО пациента____________________

Дата проверяемой трансфузии: «___»______________201 г.

Контролируемый признак

Выполнение

Не выполнение

Что нарушено

Врач, допустивший нарушение

Вынесение группы крови по АВО и Резус на титульный лист с датой вынесения и подписью врача, проводившего первичное определение

Наличие и правильное заполнение согласия пациента\законного представителя на трансфузию

В дневнике наблюдения имеется клиническое/лабораторное обоснование трансфузии

Наличие и правильное заполнение Листа регистрации трансфузионных сред

Наличие и правильное заполнение Протокола трансфузии

Наличие копии этикетки гемакона

Назначение необходимого объема анализов после трансфузии

Указание трансфузии в выписном эпикризе

Запись в Журнале регистрации переливания трансфузионных сред

При необходимости: запись в Журнале размораживания трансфузионных сред

При необходимости: правильное хранение и утилизация пробирки с кровью рецепиента после выполнения проб на совместимость

Правильное хранение и утилизация гемакона

Во всех случаях подписывания документа фамилия персонала дополнительно расшифрована

Аудит провел:__________________/_________________/

На основании внедрения нами был выполнен анализ аудита историй болезни пациентов, которым проводились гемотрансфузии (таблица 2). Оценены истории болезни в количестве 200 штук, трансфузии выполнялись планово, оценивались только лечащие врачи профильных отделений.

Таблица 2

Нарушения ведения медицинской документации

Контролируемый признак

Невыполнение

Нарушения

Вынесение группы крови по АВО и Резус на титульный лист с датой вынесения и подписью врача, проводившего первичное определение

51

Нет фамилии или подписи врача первично определяющего группу крови и Rh-фактор, нет даты определения; нет вынесения/ ошибочное вынесение группы крови и Rh-фактора на титульный лист.

Наличие и правильное заполнение согласия пациента\законного представителя на трансфузию

19

Нет согласия на трансфузию, нет подписи реципиента, нет подписи законного представителя реципиента, нет коллегиального решения.

В дневнике наблюдения имеется клиническое/лабораторное обоснование трансфузии

17

Нет клинического/лабораторного обоснования трансфузии

Наличие и правильное заполнение Листа регистрации трансфузионных сред

(форма 005-у)

36

Не полностью указан номер гемакона/код донора, нет ФИО донора, не указана группа крови/Rh-фактор реципиента, нет производителя гемакона, отсутствует форма 005-у; при трансфузии СЗП и КТ проведены пробы на совместимость по группам крови и Rh-фактору.

Наличие и правильное заполнение Протокола трансфузии

43

Не указан производитель/срок годности цоликлонов, нет показателей гемодинамики, диуреза после трансфузии; нет паспортных данных гемакона; неверное название компонента крови, нет определения группы крови цоликлонами анти-АВ у реципиентов с АВ (lV).

Наличие копии этикетки гемакона

2

Отсутствие этикетки

Назначение необходимого объема анализов после трансфузии

26

Отсутствие ОАМ, ОАК; отсутствие дневников после трансфузии; не указан диурез.

Указание трансфузии в выписном эпикризе

37

Отсутствует указание на проведение трансфузии в выписном/переводном эпикризе; отсутствуют паспортные данные гемакона; нет данных об отсутствии /наличии осложнений трансфузии;

Запись в Журнале регистрации переливания трансфузионных сред

1

Отсутствует запись в Журнале регистрации переливания трансфузионных сред

При необходимости: запись в Журнале размораживания трансфузионных сред

1

Отсутствует запись в Журнале размораживания трансфузионных сред

При необходимости: правильное хранение и утилизация пробирки с кровью реципиента после выполнения проб на совместимость

1

Пробирки с кровью и реагенты не убраны в холодильник.

Правильное хранение и утилизация гемакона

0

Во всех случаях подписи на документации фамилия персонала дополнительно расшифрована

0

В результате оценки выявлены наиболее типичные ошибки оформления истории болезни. У нас это вынесение группы крови по АВО и Резус на титульный лист с датой вынесения и подписью врача, проводившего первичное определение, правильное заполнение Протокола трансфузии, а также правильное заполнение Листа регистрации трансфузионных сред.

Анализ причин ошибок связывается, скорее всего, с недостаточным пониманием того, что ведение медицинской документации отражает качество медицинской помощи. Однако вынесение штрафных санкций на отделение позволяет в кратчайшие сроки — за 1-2 месяца — привести заполняемую документацию к приемлемому виду. Мелкие ошибки, допускаемые в дальнейшем, говорят лишь о спешке написания истории и являются несущественными. Более того, знание лечащим врачом неизбежности проверки, позволяет сократить объем трансфузий, поскольку связано с более тщательным отбором возможных реципиентов.

Таким образом, внедрение подобных протоколов аудита позволяет не только акцентировать дополнительное внимание на ведении документов, но и способствует снижению трансфузиологической активности.

Литература:

  1. А.В. Чечеткин и др. Критерии оценки эффективности и качества учреждений и подразделений службы крови. — СПб.: ФМБА, 2015. — 19 с.
  2. Саблин И. Д., Дорофеев Е. Е. Клиническая трансфузиология в РФ — перспективное направление высокотехнологичной помощи или тупиковая ветвь здравоохранения? // Медицина и здравоохранение: материалы междунар. науч. конф. (г. Чита, ноябрь 2012 г.). — Чита: Издательство Молодой ученый, 2012. — С. 81-92.
Основные термины (генерируются автоматически): вынесение группы крови, правильное заполнение, переливания крови, историй болезни, аудита историй болезни, историй болезни пациентов, вопросов переливания крови, переливании компонентов крови, станцию переливания крови, группы крови цоликлонами, компоненты донорской крови, Проблемы качества, название компонента крови, правильное заполнение согласия, подразделений службы крови, компоненты крови, титульный лист, Молодой ученый, группам крови, группу крови.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle