Библиографическое описание:

Станкевич С. К., Рубахов А. М., Погожая М. В. Результаты хирургического лечения базальной ликвореи // Молодой ученый. — 2016. — №3. — С. 306-308.



 

Ежегодно наблюдается рост количества операций по поводу пластики базальных ликворных фистул. В современной литературе нет чётко сформулированных показаний к применению различных методов проведения хирургического лечения ликвореи и алгоритма ведения таких пациентов в раннем послеоперационном периоде. Нами внедрено несколько методов хирургического лечения базальной ликвореи, с учетом локализации ликворной фистулы, которые успешно применяются в нейрохирургических отделениях нашей клиники. Приведены результаты различных методов хирургических пластик, их сравнительный анализ.

Ключевые слова: базальная ликворея, ликворная фистула, эндоскопическая пластика.

 

Введение. Базальная ликворея является актуальной медико-социальной проблемой. Частота встречаемости ежегодно растёт и сопровождается тяжёлыми внутричерепными осложнениями. Базальная ликворея возникает при нарушении целостности естественных барьеров (церебральные стенки придаточных пазух носа, ситовидная пластинка решетчатой кости и спаянная с костями основания черепа твердая мозговая оболочка), которые отграничивают полость черепа от окружающей среды.

В настоящее время в связи с постоянным увеличением количества оперативных вмешательств на основании черепа и околоносовых пазухах (ОНП), количество пациентов с послеоперационной (ятрогенной) ликвореей увеличивается ежегодно. Назальная (отоликворея) ликворея может быть осложнением после удаления опухолей краниобазальной области, аденом гипофиза и других образований основания черепа и ОНП [2]. Частота возникновения послеоперационной ликвореи составляет в среднем около 16 % от всех ликворей [2,7]. Посттравматическая базальная ликворея встречается у 2–3 % пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), а при переломе основания черепа может доходить до 11–30 % [1,3,]. Спонтанная базальная ликворея составляет от 3–4 % [6] до 20 % [5] среди всех ликворей. Частота встречаемости в год — 2–8 случая на 4 миллиона населения [4].

Не леченная базальная ликворея приводит к развитию гнойного менингоэнцефалита до 10–25 % случаев [7]. Также могут возникнуть внутримозговые абсцессы, атрофический процесс головного мозга, пневмоцефалия. Продолжающаяся ликворея более 3-х месяцев приводит к менингиту до 60 % случаев [3].

В литературе отсутствует единство во взглядах на методы хирургического лечения ликворей. Не разработан оптимальный алгоритм и методы применения эндоскопической техники в транскраниальной хирургии. Современные зарубежные научные публикации зачастую имеют противоречивый характер.

Материалы и методы исследования. С 2008 по 2015 год в нейрохирургических отделениях УЗ «5ГКБ» г. Минска и РНПЦ неврологии и нейрохирургии прооперировано 86 пациентов с базальной ликвореей. Из них 39(45,3 %) мужчин и 47(54,7 %) женщин. Показанием к плановому оперативному лечению были:

                   неэффективность консервативного лечения более 14 суток;

                   рецидивирующий менингоэнцефалит после купирования воспаления;

                   рецидивирующая ликворея;

                   наличие менингоэнцефалоцеле (мозговой грыжи);

                   травматический дефект задней стенки лобной пазухи со смещением отломков;

Подавляющее большинство 46(53,5 %) составляли пациенты со спонтанной базальной ликвореей, 23(26,7 %) пациентов с посттравматическими ликвореями, ятрогенных ликворей было 17(19,8 %). По локализации дефекта пациенты распределились следующим образом: клиновидная пазуха — 31(36,0 %), решётчатая кость — 27(31,4 %), лобная пазуха — 13(15,1 %), пирамида височной кости — 7(8,1 %), гайморовая пазуха 1(1,3 %), с наличием нескольких ликворных фистул — 7(8,1 %). У основной массы пациентов ликворея продолжалась от 1 до 12 месяцев.

Выбор метода операции осуществлялся с учётом локализации ликворной фистулы и её размеров, а также индивидуальных анатомо-физиологических особенностей. Транскраниальный доступ (микрохирургический или эндоскопический) применялся при локализации фистулы в латеральной стенке клиновидной пазухи, на передней или средней черепной ямке. Трансназальный эндоскопический доступ применялся при наличии фистулы в решётчатой или клиновидной пазухе при наличии анатомических особенностях хирургического коридора.

Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Всем пациентам в промежутке L4-L5 устанавливался постоянный люмбальный дренаж на 5–7 суток. Пациент размещался в положении «лёжа» на операционном столе, голова жёстко фиксировалась в скобе Мейфилда.

Классическим транскраниальным микрохирургическим методом оперированы 34 пациента. Из них 15 пациентов были со спонтанной ликвореей, 14 — с посттравматической, 5 — с ятрогенной. Транскраниальным эндоскопическим методом оперировано 19 пациентов, из них 16 — спонтанных и 3 посттравматические. Трансназальным эндоскопическим методом 33 пациентов, из них 19 — спонтанных, 6 посттравматических и 8 ятрогенных (Таблица 1)

 

Таблица 1

Распределение пациентов по длительности заболевания и виду операции.

Длительность ликвореи

Транскраниальный микрохирургический

Эндоскопический

Всего

Трансназальный

Транскраниальный

До 1 мес.

4

5

-

9

От 1 до 3 мес.

12

9

9

23

От 3 мес. до 1 года

7

11

2

17

Свыше 1 года

11

8

5

24

 

В настоящий момент существует множество методик пластики ликворных фистул. Каким методом не производилась пластика, основная задача — восстановление барьера между полостью черепа и внешней средой с наименьшим риском травматизации, развития внутричерепных осложнений и рецидива ликвореи.

Ликворная фистула укрывалась послойно, герметизируя поэтажно все оболочки мозга. Для пластики применялся аутолоскут (жировой, мышечный, фасциальный) взятый с в/3 бедра с применением латексной клеевой композиции (ЛТК ООО «ТМП» ТУ 9398–001–73356905–2011). При пластике фистулы учитывалось возможное повышение внутричерепного давления, поэтому аутолоскут должен превышать размеры дефекта, и своими краями должен заходил за внутренние его границы по всему периметру. По возможности края аутолоскута фиксировались швами к твёрдой мозговой оболочке. Сверху производилась герметизация пластинками фибриноген-тромбиновой губки «Тахокомб».

При трансназальном доступе в клиновидной пазухе применялся метод тампонады полости пазухи свободным аутожировым лоскутом с использованием синтетической латексной клеевой композиции.

Результаты и их обсуждения. Оценивались результаты хирургического лечения: прекращение ликвореи, наличие рецидива, неврологические нарушения в послеоперационном периоде.

При оценке результатов учитывалось течение раннего послеоперационного периода (8 суток после операции), длительность стационарного лечения после операции, неврологический статус по сравнению с дооперационным уровнем, анализы ликвора, отсутствие рецидива, послеоперационных осложнений.

Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялась контрольное обследование на предмет исключения рецидива (радиоизотопная сцинтиграфия, СКТ-цистернография, двухэнергетическая спектральная КТ-цистернография с цветным картированием).

Послеоперационные рецидивы ликвореи наблюдались в 11(12,8 %) случаях которые были устранены повторными операциями. Из них 3 пациента после транскраниальной микрохирургической операции и 8 пациентов оперированы трансназальным эндоскопическим доступом. Послеоперационные осложнения наблюдались у 5(5,8 %) пациентов. По одному случаю: пневмоцефалия, гиперсекреторная гидроцефалия, диэнцефальный синдром, спонтанное внутримозговое кровоизлияние, ишемические нарушения.

Средний послеоперационный койко-день составил 13,1 к\дн. После обычной транскраниальной микрохирургической пластики — 14,9 к/дн., транскраниальной эндоскопической — 10 к/дн., трансназальной эндоскопической — 11,9 к/дн.

В раннем послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и дегидратационная терапия, постельный режим, выведение ликвора по люмбальному дренажу с целью поддержания внутричерепной гипотензии. Положительный результат хирургического лечения зависел от выбора оптимального хирургического доступа в зависимости от локализации ликворной фистулы. Доступ должен обеспечить возможность подхода к фистуле, хорошую визуализацию её при минимальной травме мозговой ткани. Нами разработаны и внедрены показания и противопоказания для каждого вида пластики ликворных фистул, что позволило улучшить результаты лечения базальных ликворей.

Применение современной эндоскопической техники, нейронавигационных систем, усовершенствованных инструментов, использование компьютер-ассистирующих технологий — позволяют повысить результативность хирургического лечения и снизить количество послеоперационных осложнений.

 

Литература:

 

  1.              Бова, Е. А. Хирургическое лечение назальной и ушной ликвореи: автореф. дис. …д-ра мед. наук: 14.00.28 / Е. А. Бова — Москва. -1970. — 31 с.
  2.              Капитанов, Д. Н. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа / Д. Н. Капитанов, А. С. Лопатин // Российская ринология. — 1999 — № 3. — С. 30–39.
  3.              Охлопков, В. А. Посттравматическая базальная ликворея / В. А. Охлопков, А. А. Потапов // Доказательная нейрохирургия. — Москва. — 2002. — С. 282–312.
  4.              Сальков, М. М. Дiагностика та хiрургiчне лiкування нетравматичноȉ назальноȉ лик-вореȉ: автореф. дис. …к-та мед. наук: 14.01.05/ М. М. Сальков; Iн-т нейрохiрургiї iм. акад. А. П. Ромоданова АМН України. — Киȉв, 2005. — 19 с.
  5.              Спонтанная краниальная ликворея / А. А. Потапов [и др.] // Мед. газета. — 2005. — № 67. — Режим доступа: http://medgazeta.rusmedserv.com/2005/67/article_1394.html — Дата доступа: 25.07.2013.
  6.              Beckhard, R. N. Primary spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea / R. N. Beckhard, M. Setzen, R. Carras // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1991. — Vol. 116. — P. 425–432.
  7.              Lanza, D. C. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulae and encephaloceles / D. C. Lanza, D. A. O'Brien, D. W. Kennedy // Laryngoscope. — 1996. — Vol. 106, N9 (Part1). — P. 1119–1125.
Основные термины: хирургического лечения, базальная ликворея, локализации ликворной фистулы, основания черепа, хирургического лечения базальной, базальной ликвореи, лечения базальной ликвореи, Посттравматическая базальная ликворея, хирургического лечения ликвореи, хирургического лечения ликворей, Частота встречаемости, методов хирургического лечения, Базальная ликворея, Результаты хирургического лечения, массы пациентов ликворея, эндоскопическим методом, пациентов в раннем послеоперационном, транскраниальной микрохирургической, основания черепа твердая, послеоперационном периоде

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle