Библиографическое описание:

Рашидов З. Р., Кутумов Х. Ю., Умарова У. А. Ультразвуковая ангиография почек при нефротуберкулезе // Молодой ученый. — 2016. — №3. — С. 303-306.



 

В последние годы в литературе имеются сведения о проводимых исследованиях, направленных на изучение ренальной гемодинамики (РГ) с помощью современных методов ультразвукового исследования (дуплексной допплерографии, цветного доплеровского картирования — ЦДК, энергетической допплерографии — ЭД) как в норме, так и при различных болезнях почек: острой почечной недостаточности, кризе отторжения почечного трансплантата, нефросклерозе, остром пиелонефрите, гидронефрозе [1,2,3,4,5,6]. Работ посвященных эхографической оценке РГ при нефротуберкулезе, мы в доступной литературе не встретили.

Вопрос о прогнозе функционального состояния почек при туберкулезе почек остается актуальным. Важнейшим физиологическим механизмом, обеспечивающим подобную адаптацию работы почек, является их кровоснабжение.

Целью исследования явилось изучение почечного кровотока у больных нефротуберкулезом, с помощью современных методов УЗИ.

Материал и методы:

Нами было обследовано 50 больных с различными формами нефротуберкулеза (95 почек). 5 больных были с единственной почкой. Возраст больных был от 18 до 82 лет. Мужчин было 35, женщин — 15. В 48 почках был туберкулезный папиллит, в 8 — поликавернозный туберкулез, в 12 — кавернозный туберкулез, 21 — посттуберкулезный гидронефроз и в 6 — туберкулезный нефроцирроз. У 11 больных наблюдалась хроническая почечная недостаточность.

Всем больным проводилось ЦДК, ЭД и дуплексная допплерография сосудов почек на аппаратах EUB- 6000 (HITACHI) и LOGIC — 900 (GE) с использованием конвексного датчика 3,5 МГц.

УЗИ выполняли лежа на животе или на боку при задержке дыхания. Измерение кровотока проводили на уровне ворот почек до деления a. renalis на ветви и на уровне междуговых артерий. Для всех изучаемых сосудов в автоматизированном программном режиме определялись следующие параметры:

Vmax — максимальная систолическая скорость кровотока (см/с)

Vmin — конечная диастолическая скорость кровотока (см/с)

RI — индекс резистентности

PI — пульсационный индекс

СДО — систоло-диастолическое отношение

RI и PI — позволяют косвенно судить о величине периферического сопротивления. СДО показывает косвенную характеристику состояния сосудистой стенки, в частности ее эластичных свойств.

Повышение этих величин наблюдается при различных формах стено-окклюзионной патологии, а также при вазоспастических реакциях. Снижение отмечается в случаях артерио-венозного шунтирования, а также при выраженной вазодилятации.

Результаты:

При проведении ультразвуковой ангиографии почечных сосудов в почках с туберкулезным папиллитом кровоток визуализировался вплоть до сосудов мелкого калибра, вместе с тем, в 25 % случаев наблюдалось обкрадывание коркового кровотока, и в 4,2 % отмечался фрагментарный кровоток (табл. 1). В 3 (6,25 %) почках в зоне инфильтрации имело место усиление кровотока.

 

Таблица 1

Визуализация ренальных сосудов при ультразвуковой ангиографии при туберкулезе почек (M±m %)

Форма туберкулеза почек

Кровоток полноценный

Кровоток снижен

Кровоток фрагментарен

Не определяется

Папиллит

n=48

34

(70,8±6,5)

12

(25±6,2)

2

(4,2±2,8)

-

Кавернозный

n=12

 

7

(58,3±14,2)

9

(75 ±12,5)*

2

(16,7±10,7)

Поликавернозный+ Нефроцирроз

n=14

 

5

(35,7±12,8)

5

(35,7±12,8)

9

(64,3±12,8) **

Гидронефроз

n=21

 

9

(42,8±10,8)

6

(28,6±9,8)

5

(23,8±9,3)

Примечание: *p<0,05;** p< 0,01

 

При кавернозной форме нефротуберкулеза в 55,3 % случаях кровоток был снижен, в 75 % наблюдался фрагментарный характер (в области каверн сосудистый рисунок не определялся (p<0,05)) и в 16,7 % интраренальный кровоток не определялся.

При поликавернозном поражении и нефроциррозе почек в 5 (35,7 %) случаях наблюдалось резкое снижение и фрагментарный характер кровотока. В 9 (64,3 %) случаях интраренальный кровоток не определялся. При посттуберкулезном гидронефрозе в 2/3 случаев кровоток был снижен или не определялся и в 28,6 % был фрагментарен. Различия между кавернозной, гидронефротической трансформацией и поликавернозной формой достоверны (p < 0,01)

Таким образом, при деструктивных и обструктивных формах наблюдается выраженное нарушение кровоснабжения, что приводит к снижению функционального состояния почек.

Показатели РГ нами были разделены по форме патологического процесса (табл. 2).

 

Таблица 2

Показатели ренальной гемодинамики при различных формах нефротуберкулеза (M±m)

Форма туберкулеза почек

Магистральная артерия

Междуговая артерия

Vmax см/с

Vmin см/с

RI

PI

СДО

Vmax см/с

Vmin см/с

RI

PI

СДО

Папиллит

n=48

82,30

3,10

28,19

1,09

0,65

0,007

1,16

0,03

2,96

0,07

37,54

1,67

13,72

0,55

0,63

0,007

1,11

0,02

2,74

0,06

Гидронефроз

n=20

57,93**

4,18

20,94**

2,14

0,70**

0,01

1,26

0,05

3,03

0,18

34,34

2,95

13

1,05

0,64

0,01

1,13

0,03

2,64

0,16

Кавернозный

n=10

52,51**

6,79

16,86**

2,32

0,66

0,01

2,04

0,73

3,18

0,19

29,52*

3,57

11,15

1,42

0,61

0,01

1,80

0,59

2,66

0,13

поликавернозный+ нефроцирроз

n=6

46,01**

5,86

16,13**

1,35

0,63

0,02

1,11

0,20

2,81

0,19

26,64*

4,60

10,2

1,85

0,62

0,02

1,12

0,12

2,64

0,12

Примечание: n — количество почек; * p < 0,05; **p<0,01

 

Показатели РГ у больных с поликавернозным и туберкулезным нефроциррозом были объединены в одну группу в связи с малым числом наблюдения. В группу наблюдений не входили те почки, когда интраренальный кровоток в них не определялся.

Как видно из таблицы наилучшие гемодинамические показатели были в группе с туберкулезным папиллитом в почках. Наиболее низкие скоростные характеристики наблюдались у больных с поликавернозным поражением. Так, Vmax составила 46,01±5,86 см/с, а Vmin — 16,13±1,35 см/с (p<0,01) на магистральном стволе. На интрапаренхиматозных сосудах также были наиболее низкие скоростные показатели кровотока Vmax — 26,64±4,60 см/с и Vmin — 10,2±1,85 см/с.

Повышение показателя СДО на магистральном стволе отмечалось в группе с папиллитом, кавернозным туберкулезом и в группе с гидронефротической трансформацией. Наиболее высокий показатель СДО имел место при кавернозном поражении и составил соответственно 3,18±0,19. В остальных подгруппах показатели СДО были в пределах нормы. Это, по-видимому, связано с вазоконстрикцией и облитерацией мелких ветвей, вследствие патологического процесса.

Показатели индекса резистентности на магистральной артерии были примерно одинаковыми и в пределах нормы, однако наиболее высокие цифры имели место при гидронефротической трасформации — 0,7±0,01 (p < 0,01). Показатели индекса резистентности на уровне междуговых артерий были выше нормы (0,64±0,01).

PI был высоким при кавернозном поражении как, на магистральной артерии (2,04±0,73), так и на интрапаренхиматозных сосудах (1,80±0,59). Вместе с тем, статистически достоверной разницы с другими подгруппами не было.

Нами также изучена частота повышения показателей периферического сопротивления сосудов при различных формах нефротуберкулеза по сравнению с нормативными показателями РГ (табл.3).

 

Таблица 3

Частота повышения показателей периферического сопротивления почечных сосудов при различных формах нефротуберкулеза (m±m %)

Форма туберкулеза почек

Магистральная артерия

Междуговая артерия

RI

PI

СДО

RI

PI

СДО

Папиллит

n=48

7 (14,6±5,1)

8

(16,7±5,4)

28 **

(58,3±7,1)

34 ** (70,8±6,5)

3

(6,3±3,5)

14 (29,2±6,5)

Кавернозный

n=10

2

(20±12,6)

2

(20±12,6)

7 *

(70±14,5)

7 **

(70±14,5)

 

2

(20±12,6)

3

(30±14,5)

Поликавернозный+

Нефроцирроз

n=6

1

(16,7±15,2)

1

(16,7±15,2)

4

(66,7±19,2)

3

(50±20,4)

-

1

(16,7±15,2)

Гидронефроз

n=20

8*

(40±10,9)

7

(35±10,7)

12

(60±10,9)

10

(50±11,2)

-

7

(35±10,7)

Примечание: * p<0,05; **p<0,02

 

Как видно из таблицы при туберкулезном папиллите чаще всего встречалось повышение СДО на магистральном стволе — 53,8 % случаев (p<0,02) и повышение RI на интрапаренхиматозных сосудах в 70,8 % случаев (p<0,02). При кавернозной форме нефротуберкулеза также чаще всего встречалось повышение СДО на магистральной артерии и повышение RI на интрапаренхиматозных сосудах до 70 % (p<0,05). При поликавернозном поражении и нефроциррозе также имело место повышение СДО в 2/3 случаев и в 50 % случаев повышение RI на интрапаренхиматозных сосудах.

При гидронефротической трансформации повышение СДО наблюдалось в 60 % на магистральной артерии и 35 % — на интрапаренхиматозных сосудах, а RI был повышен — в 40 % случаев на магистральной артерии и в 50 % — на интрапаренхиматозных сосудах. Различия между группами не достоверны за исключением — при гидронефротической трансформации имеется достоверная разница частоты повышения RI по сравнению с папиллитами (p<0,05).

Повышение PI чаще всего наблюдалось при гидронефротической трансформации — до 35 % на магистральной артерии по сравнению с другими формами нефротуберкулеза, однако оно было не достоверно (p>0,05). При поликавернозном поражении, нефроциррозе и гидронефротической трансформации повышение PI на интрапаренхиматозных сосудах не наблюдалось.

Таким образом, наиболее часто при нефротуберкулезе наблюдается изменение показателей СДО и RI, как на магистральной артерии, так и на интраренальных сосудах, а при посттуберкулезном гидронефрозе наблюдается повышение частоты всех показателей периферического сопротивления.

Обсуждение:

Как, показал анализ литературы по ультразвуковой ангиографии почек, исследователи отмечали, что при остром пиелонефрите характеристика кровотока зависит от стадии и распространенности воспалительного процесса. Так, при инфильтративной стадии наблюдается усиление кровотока, при экссудации наблюдалось обеднение сосудистого рисунка паренхимы, а деструктивные участки — признаками локального отсутствия в паренхиме — аваскулярными зонами, соответствовавшими очагам лизиса ткани (карбункулы и абсцессы). При хроническом пиелонефрите отмечается обкрадывание кортикального кровотока, а при нефросклерозе наблюдается практически полное отсутствие васкуляризации паренхимы в режиме ЭД. При гидронефрозе наблюдается повышение индекса резистентности.

Наше исследование показало, что кровоток зависит от выраженности морфологических изменений при туберкулезе почек. Так, в наших наблюдениях имело место и усиление кровотока в зоне инфильтрации, и обкрадывание кортикального слоя паренхимы в неактивности воспалительного процесса. В области каверн отсутствовало кровоснабжение. При поликавернозных формах и нефроциррозе чаще всего вакуляризация не определялась. При всех формах туберкулеза почек наблюдалось повышение показателей СДО, RI и PI. Данные показатели указывают на повышение периферического сопротивления и снижение эластичности стенок сосудов. Это, по-видимому, связано с перипроцессами как в межуточной ткани, так и в стенках мелких сосудов, приводящее к их облитерации.

Ультразвуковая ангиография при кавернозных формах может быть информативна для определения уровня прохождения сегментарных ветвей, что важно при выполнении органосохраняющих операций, в частности резекции. Данная методика не уступает по информативности рентген-контрастной ангиографии.

Выводы:

  1.    Ультразвуковая ангиография при нефротуберкулезе позволяет оценить состояние внутриорганного кровотока.
  2.    Энергетическая допплерография сосудов паренхимы при туберкулезе почек позволяет оценить наличие, фазу, и распространенность воспалительных изменений.
  3.    При прогрессировании патологического процесса наблюдается резкое нарушение васкуляризации
  4.    При всех формах нефротуберкулеза имеет место повышение показателей периферического сопротивления сосудов, что связано с вазоконстрикцией, облитерацией и снижением эластичности стенок сосудов.
  5.    Применение ультразвуковой ангиографии при деструктивных формах позволяет определить тактику лечения.

 

Литература:

 

  1.              Харлап Г. В., Анисимова Л. П., Смольянинова Н. Г. Ультразвуковые методы в оценке кровоснабжения почки. Характеристики почечного кровотока в норме // Тер.Арх. 1995.№ 4.С.39–41
  2.              Гельд В. Г., Быковский В. А. Энергетическая допплерография в оценке ренальных структур при остром пиелонефрите у детей // Ультразвуковая диагностика 1997.№ 2. С.13
  3.              Глазук Л. О., Петричко М. И. Роль дуплексной допплерографии в диагностике почечной патологии // Ультразвуковая диагностика 1997.№ 2. С.13
  4.              Аляев Ю. Г., Амосов А. В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологии // Урология 2000.№ 4 С.26–32
  5.              Зубарев А. В., Гаженова В. Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология. Практическое руководство. 1-е изд., М.: Фирма Стром
  6.              Resnick V. I., Rifkin V. D. Ultrasonography of the Urinary Tract.-Baltimore, 1991.-P.221–290.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle