Библиографическое описание:

Рашидов З. Р., Кутумов Х. Ю., Умарова У. А. Ультразвуковая ангиография почек при нефротуберкулезе // Молодой ученый. — 2016. — №3. — С. 303-306.



 

В последние годы в литературе имеются сведения о проводимых исследованиях, направленных на изучение ренальной гемодинамики (РГ) с помощью современных методов ультразвукового исследования (дуплексной допплерографии, цветного доплеровского картирования — ЦДК, энергетической допплерографии — ЭД) как в норме, так и при различных болезнях почек: острой почечной недостаточности, кризе отторжения почечного трансплантата, нефросклерозе, остром пиелонефрите, гидронефрозе [1,2,3,4,5,6]. Работ посвященных эхографической оценке РГ при нефротуберкулезе, мы в доступной литературе не встретили.

Вопрос о прогнозе функционального состояния почек при туберкулезе почек остается актуальным. Важнейшим физиологическим механизмом, обеспечивающим подобную адаптацию работы почек, является их кровоснабжение.

Целью исследования явилось изучение почечного кровотока у больных нефротуберкулезом, с помощью современных методов УЗИ.

Материал и методы:

Нами было обследовано 50 больных с различными формами нефротуберкулеза (95 почек). 5 больных были с единственной почкой. Возраст больных был от 18 до 82 лет. Мужчин было 35, женщин — 15. В 48 почках был туберкулезный папиллит, в 8 — поликавернозный туберкулез, в 12 — кавернозный туберкулез, 21 — посттуберкулезный гидронефроз и в 6 — туберкулезный нефроцирроз. У 11 больных наблюдалась хроническая почечная недостаточность.

Всем больным проводилось ЦДК, ЭД и дуплексная допплерография сосудов почек на аппаратах EUB- 6000 (HITACHI) и LOGIC — 900 (GE) с использованием конвексного датчика 3,5 МГц.

УЗИ выполняли лежа на животе или на боку при задержке дыхания. Измерение кровотока проводили на уровне ворот почек до деления a. renalis на ветви и на уровне междуговых артерий. Для всех изучаемых сосудов в автоматизированном программном режиме определялись следующие параметры:

Vmax — максимальная систолическая скорость кровотока (см/с)

Vmin — конечная диастолическая скорость кровотока (см/с)

RI — индекс резистентности

PI — пульсационный индекс

СДО — систоло-диастолическое отношение

RI и PI — позволяют косвенно судить о величине периферического сопротивления. СДО показывает косвенную характеристику состояния сосудистой стенки, в частности ее эластичных свойств.

Повышение этих величин наблюдается при различных формах стено-окклюзионной патологии, а также при вазоспастических реакциях. Снижение отмечается в случаях артерио-венозного шунтирования, а также при выраженной вазодилятации.

Результаты:

При проведении ультразвуковой ангиографии почечных сосудов в почках с туберкулезным папиллитом кровоток визуализировался вплоть до сосудов мелкого калибра, вместе с тем, в 25 % случаев наблюдалось обкрадывание коркового кровотока, и в 4,2 % отмечался фрагментарный кровоток (табл. 1). В 3 (6,25 %) почках в зоне инфильтрации имело место усиление кровотока.

 

Таблица 1

Визуализация ренальных сосудов при ультразвуковой ангиографии при туберкулезе почек (M±m %)

Форма туберкулеза почек

Кровоток полноценный

Кровоток снижен

Кровоток фрагментарен

Не определяется

Папиллит

n=48

34

(70,8±6,5)

12

(25±6,2)

2

(4,2±2,8)

-

Кавернозный

n=12

 

7

(58,3±14,2)

9

(75 ±12,5)*

2

(16,7±10,7)

Поликавернозный+ Нефроцирроз

n=14

 

5

(35,7±12,8)

5

(35,7±12,8)

9

(64,3±12,8) **

Гидронефроз

n=21

 

9

(42,8±10,8)

6

(28,6±9,8)

5

(23,8±9,3)

Примечание: *p<0,05;** p< 0,01

 

При кавернозной форме нефротуберкулеза в 55,3 % случаях кровоток был снижен, в 75 % наблюдался фрагментарный характер (в области каверн сосудистый рисунок не определялся (p<0,05)) и в 16,7 % интраренальный кровоток не определялся.

При поликавернозном поражении и нефроциррозе почек в 5 (35,7 %) случаях наблюдалось резкое снижение и фрагментарный характер кровотока. В 9 (64,3 %) случаях интраренальный кровоток не определялся. При посттуберкулезном гидронефрозе в 2/3 случаев кровоток был снижен или не определялся и в 28,6 % был фрагментарен. Различия между кавернозной, гидронефротической трансформацией и поликавернозной формой достоверны (p < 0,01)

Таким образом, при деструктивных и обструктивных формах наблюдается выраженное нарушение кровоснабжения, что приводит к снижению функционального состояния почек.

Показатели РГ нами были разделены по форме патологического процесса (табл. 2).

 

Таблица 2

Показатели ренальной гемодинамики при различных формах нефротуберкулеза (M±m)

Форма туберкулеза почек

Магистральная артерия

Междуговая артерия

Vmax см/с

Vmin см/с

RI

PI

СДО

Vmax см/с

Vmin см/с

RI

PI

СДО

Папиллит

n=48

82,30

3,10

28,19

1,09

0,65

0,007

1,16

0,03

2,96

0,07

37,54

1,67

13,72

0,55

0,63

0,007

1,11

0,02

2,74

0,06

Гидронефроз

n=20

57,93**

4,18

20,94**

2,14

0,70**

0,01

1,26

0,05

3,03

0,18

34,34

2,95

13

1,05

0,64

0,01

1,13

0,03

2,64

0,16

Кавернозный

n=10

52,51**

6,79

16,86**

2,32

0,66

0,01

2,04

0,73

3,18

0,19

29,52*

3,57

11,15

1,42

0,61

0,01

1,80

0,59

2,66

0,13

поликавернозный+ нефроцирроз

n=6

46,01**

5,86

16,13**

1,35

0,63

0,02

1,11

0,20

2,81

0,19

26,64*

4,60

10,2

1,85

0,62

0,02

1,12

0,12

2,64

0,12

Примечание: n — количество почек; * p < 0,05; **p<0,01

 

Показатели РГ у больных с поликавернозным и туберкулезным нефроциррозом были объединены в одну группу в связи с малым числом наблюдения. В группу наблюдений не входили те почки, когда интраренальный кровоток в них не определялся.

Как видно из таблицы наилучшие гемодинамические показатели были в группе с туберкулезным папиллитом в почках. Наиболее низкие скоростные характеристики наблюдались у больных с поликавернозным поражением. Так, Vmax составила 46,01±5,86 см/с, а Vmin — 16,13±1,35 см/с (p<0,01) на магистральном стволе. На интрапаренхиматозных сосудах также были наиболее низкие скоростные показатели кровотока Vmax — 26,64±4,60 см/с и Vmin — 10,2±1,85 см/с.

Повышение показателя СДО на магистральном стволе отмечалось в группе с папиллитом, кавернозным туберкулезом и в группе с гидронефротической трансформацией. Наиболее высокий показатель СДО имел место при кавернозном поражении и составил соответственно 3,18±0,19. В остальных подгруппах показатели СДО были в пределах нормы. Это, по-видимому, связано с вазоконстрикцией и облитерацией мелких ветвей, вследствие патологического процесса.

Показатели индекса резистентности на магистральной артерии были примерно одинаковыми и в пределах нормы, однако наиболее высокие цифры имели место при гидронефротической трасформации — 0,7±0,01 (p < 0,01). Показатели индекса резистентности на уровне междуговых артерий были выше нормы (0,64±0,01).

PI был высоким при кавернозном поражении как, на магистральной артерии (2,04±0,73), так и на интрапаренхиматозных сосудах (1,80±0,59). Вместе с тем, статистически достоверной разницы с другими подгруппами не было.

Нами также изучена частота повышения показателей периферического сопротивления сосудов при различных формах нефротуберкулеза по сравнению с нормативными показателями РГ (табл.3).

 

Таблица 3

Частота повышения показателей периферического сопротивления почечных сосудов при различных формах нефротуберкулеза (m±m %)

Форма туберкулеза почек

Магистральная артерия

Междуговая артерия

RI

PI

СДО

RI

PI

СДО

Папиллит

n=48

7 (14,6±5,1)

8

(16,7±5,4)

28 **

(58,3±7,1)

34 ** (70,8±6,5)

3

(6,3±3,5)

14 (29,2±6,5)

Кавернозный

n=10

2

(20±12,6)

2

(20±12,6)

7 *

(70±14,5)

7 **

(70±14,5)

 

2

(20±12,6)

3

(30±14,5)

Поликавернозный+

Нефроцирроз

n=6

1

(16,7±15,2)

1

(16,7±15,2)

4

(66,7±19,2)

3

(50±20,4)

-

1

(16,7±15,2)

Гидронефроз

n=20

8*

(40±10,9)

7

(35±10,7)

12

(60±10,9)

10

(50±11,2)

-

7

(35±10,7)

Примечание: * p<0,05; **p<0,02

 

Как видно из таблицы при туберкулезном папиллите чаще всего встречалось повышение СДО на магистральном стволе — 53,8 % случаев (p<0,02) и повышение RI на интрапаренхиматозных сосудах в 70,8 % случаев (p<0,02). При кавернозной форме нефротуберкулеза также чаще всего встречалось повышение СДО на магистральной артерии и повышение RI на интрапаренхиматозных сосудах до 70 % (p<0,05). При поликавернозном поражении и нефроциррозе также имело место повышение СДО в 2/3 случаев и в 50 % случаев повышение RI на интрапаренхиматозных сосудах.

При гидронефротической трансформации повышение СДО наблюдалось в 60 % на магистральной артерии и 35 % — на интрапаренхиматозных сосудах, а RI был повышен — в 40 % случаев на магистральной артерии и в 50 % — на интрапаренхиматозных сосудах. Различия между группами не достоверны за исключением — при гидронефротической трансформации имеется достоверная разница частоты повышения RI по сравнению с папиллитами (p<0,05).

Повышение PI чаще всего наблюдалось при гидронефротической трансформации — до 35 % на магистральной артерии по сравнению с другими формами нефротуберкулеза, однако оно было не достоверно (p>0,05). При поликавернозном поражении, нефроциррозе и гидронефротической трансформации повышение PI на интрапаренхиматозных сосудах не наблюдалось.

Таким образом, наиболее часто при нефротуберкулезе наблюдается изменение показателей СДО и RI, как на магистральной артерии, так и на интраренальных сосудах, а при посттуберкулезном гидронефрозе наблюдается повышение частоты всех показателей периферического сопротивления.

Обсуждение:

Как, показал анализ литературы по ультразвуковой ангиографии почек, исследователи отмечали, что при остром пиелонефрите характеристика кровотока зависит от стадии и распространенности воспалительного процесса. Так, при инфильтративной стадии наблюдается усиление кровотока, при экссудации наблюдалось обеднение сосудистого рисунка паренхимы, а деструктивные участки — признаками локального отсутствия в паренхиме — аваскулярными зонами, соответствовавшими очагам лизиса ткани (карбункулы и абсцессы). При хроническом пиелонефрите отмечается обкрадывание кортикального кровотока, а при нефросклерозе наблюдается практически полное отсутствие васкуляризации паренхимы в режиме ЭД. При гидронефрозе наблюдается повышение индекса резистентности.

Наше исследование показало, что кровоток зависит от выраженности морфологических изменений при туберкулезе почек. Так, в наших наблюдениях имело место и усиление кровотока в зоне инфильтрации, и обкрадывание кортикального слоя паренхимы в неактивности воспалительного процесса. В области каверн отсутствовало кровоснабжение. При поликавернозных формах и нефроциррозе чаще всего вакуляризация не определялась. При всех формах туберкулеза почек наблюдалось повышение показателей СДО, RI и PI. Данные показатели указывают на повышение периферического сопротивления и снижение эластичности стенок сосудов. Это, по-видимому, связано с перипроцессами как в межуточной ткани, так и в стенках мелких сосудов, приводящее к их облитерации.

Ультразвуковая ангиография при кавернозных формах может быть информативна для определения уровня прохождения сегментарных ветвей, что важно при выполнении органосохраняющих операций, в частности резекции. Данная методика не уступает по информативности рентген-контрастной ангиографии.

Выводы:

  1.    Ультразвуковая ангиография при нефротуберкулезе позволяет оценить состояние внутриорганного кровотока.
  2.    Энергетическая допплерография сосудов паренхимы при туберкулезе почек позволяет оценить наличие, фазу, и распространенность воспалительных изменений.
  3.    При прогрессировании патологического процесса наблюдается резкое нарушение васкуляризации
  4.    При всех формах нефротуберкулеза имеет место повышение показателей периферического сопротивления сосудов, что связано с вазоконстрикцией, облитерацией и снижением эластичности стенок сосудов.
  5.    Применение ультразвуковой ангиографии при деструктивных формах позволяет определить тактику лечения.

 

Литература:

 

  1.              Харлап Г. В., Анисимова Л. П., Смольянинова Н. Г. Ультразвуковые методы в оценке кровоснабжения почки. Характеристики почечного кровотока в норме // Тер.Арх. 1995.№ 4.С.39–41
  2.              Гельд В. Г., Быковский В. А. Энергетическая допплерография в оценке ренальных структур при остром пиелонефрите у детей // Ультразвуковая диагностика 1997.№ 2. С.13
  3.              Глазук Л. О., Петричко М. И. Роль дуплексной допплерографии в диагностике почечной патологии // Ультразвуковая диагностика 1997.№ 2. С.13
  4.              Аляев Ю. Г., Амосов А. В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологии // Урология 2000.№ 4 С.26–32
  5.              Зубарев А. В., Гаженова В. Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология. Практическое руководство. 1-е изд., М.: Фирма Стром
  6.              Resnick V. I., Rifkin V. D. Ultrasonography of the Urinary Tract.-Baltimore, 1991.-P.221–290.
Основные термины (генерируются автоматически): магистральной артерии, интрапаренхиматозных сосудах, туберкулезе почек, ворот почек, длины ворот почек, эхопараметров длины почек, функционального состояния почек, показателей периферического сопротивления, повышение СДО, Ультразвуковая ангиография почек, периферического сопротивления сосудов, допплерография сосудов почек, поражении и нефроциррозе почек, усиление кровотока, эластичности стенок сосудов, поликавернозном поражении, поликавернозном поражении и нефроциррозе, ультразвуковой ангиографии почек, Похожая статья, различных болезнях почек.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle